ICheck|PCR検査連絡先登録フォーム
●可能な限りPCのメールアドレスをご登録ください。
●キャリアメール(docomo/softbank /au 等)の場合、届かない可能性があるため、
  ドメイン指定受信設定で「icheck.jp」の受信許可をお願いいたします。
●icloudメールの場合はエラーの事例が多いため登録をお控えください。
●検査結果は当フォームにご登録された方へのみ通知いたします。
●検査センターで検体受領後、当日~翌日(クイックデリバリーは最短3時間~当日中)
  陰性結果のメールが送信されます。陽性の場合はお電話でお知らせいたします。
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郵便番号 *
ハイフンありの半角数字でご入力ください。(例: 100-0006)
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携帯電話 *
ハイフンありの半角数字でご入力ください。(例: 080-1234-5678)お持ちでない方は固定電話番号をご登録ください。
検査申込者確認用バーコード番号の下6桁 *
検査申込者確認用バーコード番号の下6桁をご入力ください。 例えば、2 100000 029044 だった場合、029044を入力します。検査キット1つに対して1つの固有のバーコード番号が設定されています。複数個購入された方はそれぞれの検査キットのバーコード番号が異なります。
検査申込者確認用バーコード番号の上7桁 *
検査申込者確認用バーコード番号の上7桁が何番から始まるかをご選択ください。 例えば、2100000 029044 だった場合、「21から始まる番号」を選択してください。
※ ↓ 陰性証明書付きPCRキットをご購入の方 専用項目です  ↓  ※
陰性証明書を発行するため、下記も ご入力お願いいたします。
性別(男性はM、女性はFをご選択ください)
生年月日(例:1999年1月2日のような形式でお願いいたします)
検査日(例:1999年1月2日のような形式でお願いいたします)
検体採取日(例:1999年1月2日のような形式でお願いいたします)
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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