ICheck｜PCR検査連絡先登録フォーム
●可能な限りPCのメールアドレスをご登録ください。
●キャリアメール（docomo/softbank /au 等）の場合、届かない可能性があるため、
  ドメイン指定受信設定で「icheck.jp」の受信許可をお願いいたします。
●icloudメールの場合はエラーの事例が多いため登録をお控えください。
●検査結果は当フォームにご登録された方へのみ通知いたします。
●検査センターで検体受領後、当日～翌日（クイックデリバリーは最短3時間～当日中）
  陰性結果のメールが送信されます。陽性の場合はお電話でお知らせいたします。
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ハイフンありの半角数字でご入力ください。（例: 100-0006）
住所 *
携帯電話 *
ハイフンありの半角数字でご入力ください。（例: 080-1234-5678）お持ちでない方は固定電話番号をご登録ください。
検査申込者確認用バーコード番号の下６桁 *
検査申込者確認用バーコード番号の下6桁をご入力ください。　例えば、2 100000 029044　だった場合、029044を入力します。検査キット１つに対して１つの固有のバーコード番号が設定されています。複数個購入された方はそれぞれの検査キットのバーコード番号が異なります。
検査申込者確認用バーコード番号の上7桁 *
検査申込者確認用バーコード番号の上7桁が何番から始まるかをご選択ください。　例えば、2100000 029044　だった場合、「21から始まる番号」を選択してください。
※ ↓ 陰性証明書付きPCRキットをご購入の方　専用項目です  ↓  ※
陰性証明書を発行するため、下記も ご入力お願いいたします。
性別（男性はM、女性はFをご選択ください）
生年月日（例：1999年1月2日のような形式でお願いいたします）
検査日（例：1999年1月2日のような形式でお願いいたします）
検体採取日（例：1999年1月2日のような形式でお願いいたします）
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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