ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
 LAPORAN GRATIFIKASINo Dokumen
2
Tanggal Efektif
3
No Revisi
4
A.IDENTITAS PELAPOR
5
1Nama Lengkap:
6
2Tempat & Tgl Lahir:
7
3Jabatan / Pangkat / Golongan:
8
4Alamat Email:
9
5Nomor Telepon / Hp:
10
B.
DATA PENERIMAAN GRATIFIKASI
11
1Jenis Penerimaan:
12
13
14
2
Harga / Nilai Nominal / Taksiran
:
15
16
17
3Tempat & Tgl Penerimaan:
18
C.
DATA PEMBERI GRATIFIKASI
19
1Nama Lengkap:
20
2Pekerjaan / Jabatan :
21
3Alamat:
22
4Alamat Email:
23
5Nomor Telepon / Hp:
24
6Hubungan dengan Pemberi:
25
D.ALASAN DAN KRONOLOGI
26
1Alasan Pemberian:
27
28
29
2Kronologi Penerimaan:
30
31
32
33
34
35
36
37
3Bukti yang dilampirkan:
Tidak Ada
Ada, Yaitu ….......................
38
39
40
4Informasi Lainnya:
41
42
43
44
Laporan Gratifikasi ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya, Apabila ada yang sengaja tidak saya laporkan atau saya laporkan kepada tim UPG secara tidak benar, maka saya bersedia mempertanggungjawabkannya secara hukum sesuai dengan peraturan perusahaan dan peraturan perundangan yang berlaku dan saya bersedia memberikan keterangan selanjutnya.
45
46
47
48
49
50
…............, …................. 20 …..
51
Pelapor
52
53
54
55
56
( ….............................)
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100