ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
 2 қосымша
2
3
Мәслихат
4
 (әкімшілік аумақтық бірліктің атауы)
5
6
Саяси партияның, өзге қоғамдық бірлестіктердің, олардың құрылымдық бөлімшелерінің ұсынысы
7
8
(Саяси партияның, өзге қоғамдық бірлестіктің, олардың құрылымдық бөлімшесінің жарғылық атауы және орналасқан жері)
9
 сайлау комиссияларының құрамына кандидатураларды ұсыну бойынша
10
11
(әкімшілік аумақтық бірліктің атауы)
12
13
№ р\рОкругтің нөміріТегіатыӘкесінің атыЖСНТуған күні (күні,айы,жылы)ЖынысыҰлты*Білімі (жоғары,арнайы-орта, орта)мамандығыЖұмыс орныЛауазымы, қызмет телефоныүй мекен жайы, пәтер, телефоныҚандай партиядан, қоғамдық бірлестіктен немесе жоғарғы тұрған сайлау комиссиясынан ұсынылғанПартия мүшесі болып табыла ма (атауын көрсету)*сайлау комиссияларындағы жұмыс тәжірбиелері, жылдар
14
1234567891011121314151617
15
 Участкелік сайлау комиссиялары
16
1№169
17
2№171
18
3№ 193
19
4
және т.б.
20
21
Саяси партия, өзге де қоғамдық бірлестіктің немесе жоғары тұрған сайлау комиссиясының басшысы
22
МО
(жеке қолы)
аты мен тегі, әкесінің аты
23
Ескертпе:
24
Қазақстан Республикасы Конституциясының 19 бабына сәйкес Қазақстан Республикасының әр азаматы өзінің қай ұлтқа,қай партияға жататындығын қалауы бойынша көрсетуге құқылы. (9 және 16 графалар)
25
2. Мәліметтер электрондық және қағаз түрінде сәйкес мәслихатқа тапсырылады. Қағаз түріндегі мәліметтер жоғарыда аталған ұйымның мөрімен куәландырылады.
26
орын.:
27
тел.:
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100