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2 | SPECIAL OLYMPICS ONTARIO - GREATER DURHAM | |||||||||||||||||||||||||
3 | EXPENSE CLAIM FORM | |||||||||||||||||||||||||
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5 | ||||||||||||||||||||||||||
6 | ||||||||||||||||||||||||||
7 | First Name | Last Name | ||||||||||||||||||||||||
8 | ||||||||||||||||||||||||||
9 | Street Number | Street Name | ||||||||||||||||||||||||
10 | ||||||||||||||||||||||||||
11 | City | Province | Postal Code | |||||||||||||||||||||||
12 | ||||||||||||||||||||||||||
13 | ||||||||||||||||||||||||||
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15 | Date | Receipt # | Activity, Purpose or Event | # of KM | Rate per KM ($0.50) | Mileage Amt (Rate x # of KMs) | Meals & Accom. | Supplies | Other | (Please explain) | Taxes | Total | ||||||||||||||
16 | 1 | 0.50 | - | - | ||||||||||||||||||||||
17 | 2 | 0.50 | - | - | ||||||||||||||||||||||
18 | 3 | 0.50 | - | - | ||||||||||||||||||||||
19 | 4 | 0.50 | - | - | ||||||||||||||||||||||
20 | 5 | 0.50 | - | - | ||||||||||||||||||||||
21 | 6 | 0.50 | - | - | ||||||||||||||||||||||
22 | 7 | 0.50 | - | - | ||||||||||||||||||||||
23 | 8 | 0.50 | - | - | ||||||||||||||||||||||
24 | 9 | 0.50 | - | - | ||||||||||||||||||||||
25 | 10 | 0.50 | - | - | ||||||||||||||||||||||
26 | 11 | 0.50 | - | - | ||||||||||||||||||||||
27 | 12 | 0.50 | - | - | ||||||||||||||||||||||
28 | 13 | 0.50 | - | - | ||||||||||||||||||||||
29 | 14 | 0.50 | - | - | ||||||||||||||||||||||
30 | 15 | 0.50 | - | - | ||||||||||||||||||||||
31 | Total Expense Claim | - | - | - | - | - | - | |||||||||||||||||||
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35 | Date: | Signature: | ||||||||||||||||||||||||
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