ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAE
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①黄色塗りされている箇所をご記入の上、原紙を、写真貼付・会員代表者の押印後、郵送にて
　　【勤労学生援助会事務局】宛にご送付ください。
　　【送付先住所】
　　〒600-8216　京都市下京区東塩小路町939　キャンパスプラザ京都内　勤労学生援助会事務局（担当：上川）
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②併せて、本データをメール添付で勤労学生援助会事務局（kinrou-ml@consortium.or.jp）にご送付いただきます
　 よう、お願いいたします。
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（以下、印刷範囲）
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2026年度勤労学生調書
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（本調書は、表彰・奨学金給付以外の目的に使用しません）勤労学生援助会
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写真貼付欄フリガナ性別
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氏　名
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学部学科回生生年月日平成年月日生　（才）
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現住所〒自宅電話
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携帯電話
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帰省先
（ある場合）		〒E-mail
アドレス
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生　活　費年間平均月額●収入●支出※月額での把握が難しいものは年額を月割してください。
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１．家 庭 か ら円１．授業料等納付金円
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２．奨学金から円２．その他の修学費円
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３．アルバイトから円３．食　　費円
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４．その他円４．住居費・光熱費円
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(）５．雑費その他円
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計 0 円計 0 円
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過去一年間のアルバイトアルバイト先名所　　在　　地仕　事　の　内　容期　　間
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①
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②
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③
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家庭の事情家　族　欄氏　名年齢続柄職　　業
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そ　　の　　他（クラブ・ボランティア活動）奨　　学　　金奨学金名金額（月額）
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推　薦　理　由※大学記入欄
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上記の者は本学学生であり、人物・学業ともに優秀であることを証明し、ここに推薦いたします。
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2026年　　　　月　　　　日
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大　 学　 名：
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会員代表者：印
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