ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
Lampiran 1 Surat Nomor 01/418/T/ST/DJPKN-V.SMG/PPD.02/08/2026 tanggal 10 Agustus 2026
2
3
PERMINTAAN DATA/DOKUMEN
4
NoNama DokumenSoftcopyKetChecklist DokumenKeterangan (Kekurangan)
5
1.PIC lengkap dengan jabatan dan nomor WA yang bisa dihubungiExcelTahun 2025 s.d Semester I 2026Belum ada
6
2.Daftar pegawai RSUD dan bezetting pegawai baik PNS maupun non PNSExcelTahun 2025 s.d Semester I 2026Data Pegawai per Desember 2025;
Data Pegawai per Juni 2026;
Data ASN Januari s.d. Desember 2025;
Data ASN Januari s.d. Juni 2026;
Data Non ASN (Kontrak) 2025;
Data Non ASN (Kontrak) 2026.
7
3.Dokumen RPJMD, Renstra, Renja, Rencana Strategi Bisnis, Rencana Bisnis dan Anggaran pdfTahun 2025 s.d Semester I 2026Renstra RSUD Kartini 2025 - 2029;
Renja RSUD Kartini 2025;
Renja RSUD Kartini 2026;
RBA RSUD Kartini 2025 Pergeseran Perubahan III;
RBA RSUD Kartini 2026 Pergeseran III.
8
4.Laporan Monitoring dan Evaluasi, Laporan pemantauan/pemeriksaan, maupun Laporan Kinerja yang dilakukan baik oleh Bakeuda, Inspektorat, maupun Dewas pada BLUD RSUD pdfTahun 2025 s.d Semester I 2026Hasil Pemeriksaan Inspektorat terkait Pelayanan Farmasi Tahun 2025
9
5.Laporan Kinerja Instansi Pemerintah (LKjIP) RSUD atau Laporan Kinerja Manajemen RSUD ke BupatipdfTahun 2025 s.d Semester I 2026LKjIP Tahun 2025
10
6.Laporan Keuangan BLUD RSUDpdfTahun 2025 Audited s.d Semester I 2026Laporan Audited RSUD Kartini Tahun 2025;
LK BLUD RSUD Kartini Tahun 2025
LK Konsolidasi RSUD Kartini Tahun 2025;
LK RSUD Kartini Semester I Tahun 2026.
11
7.LHP PKPT SPI RSUDpdfTahun 2025 s.d Semester I 2026Belum ada
12
8.Laporan Kinerja DewaspdfTahun 2025 s.d Semester I 2026Belum ada
13
9.Daftar/Kumpulan Peraturan, Surat Keputusan oleh Bupati terkait RSUD RA Kartini (contoh Perbup tarif layanan RSUD, Perbup Pengelolaan Keuangan/Pedoman Teknis Pengelolaan BLUD RSUD, Perbup Kebijakan Akuntansi RSUD , Perbup Standar harga yang berlaku untuk RSUD, dll) softcopy pdfTahun 2025 s.d Semester I 2026
Perda Nomor 8 Tahun 2025 (Pajak dan Retribusi Daerah);
Perbup Nomor 71 Tahun 2019 (Kebijakan Akuntansi BLUD);
Perbup Nomor 12 Tahun 2024 (Standar Harga 2025);
Perbup Nomor 11 Tahun 2025 (Standar Harga 2026).
14
10.Daftar/Kumpulan Peraturan, Surat Keputusan, SOP oleh Direktur (contoh Perdir pemberian insentif, perdir tarif layanan, Kepdir peta proses bisnis RSUD, Kepdir terkait pengadaan barjas, SK Dir tim jaspel, SK Dir pembagian jaspel, SK Dir perhitungan jaspel, SOP penyusunan RBA, SOP Pelayanan, SOP Keuangan dll) terkait RSUD RA Kartinisoftcopy pdfTahun 2025 s.d Semester I 2026SPO Pengadaan Barang dan Jasa BLUD RSUD Kartini;
PerDir RSUD Kartini Nomor 11 Tahun 2025 tetang Petunjuk Teknis Remunerasi.
Belum terdapat daftar peraturan (file excel)
15
11.Daftar Rincian Utang RSUD beserta informasi transaksi nya per rincian utang beserta kertas kerjanyaExcelTahun 2025 s.d Semester I 2026Laporan Utang Per 31 Desember 2025;
Laporan Utang per 30 Juni 2026.		Ada beberapa data ref!
16
12.Daftar rincian Piutang RSUD beserta umur piutang/aging skedul per rincian piutang beserta kertas kerjanyaExcelTahun 2025 s.d Semester I 2026Laporan Piutang per 31 Desember 2025;
Laporan Piutang per 30 Juni 2026.		Ada beberapa data ref!
17
13.Daftar Kas yang dibatasi penggunaannya beserta kertas kerjanyaExcelTahun 2025 s.d Semester I 2026Belum ada
18
14.Laporan Persediaan beserta mutasinyaExcelTahun 2025 s.d Semester I 2026BA Rekon Triwulan IV Tahun 2025;
BA Rekon Triwulan II Tahun 2026.
19
15.Laporan Rekap Klaim kepada BPJS R. Inap dan R.Jalan (dari Unit Rekam Medis/Instalasi Pembiayaan Jaminan Kesehatan/yang disetarakan) termasuk rincian Klaim Pending dan Klaim Gagal/KadaluarsaExcelTahun 2025 s.d Semester I 2026Rekap Klaim Tahun 2025;
Rekap Klaim Tahun 2026.
20
16.Daftar Surat Eligibilitas Peserta yang diterbitkan melalui i- klaim atau v-klaimExcelTahun 2025 s.d Semester I 2026Belum ada
21
17.Data pasien umum ranap beserta nilai billingnyaExcelTahun 2025 s.d Semester I 2026Belum ada
22
18.Data pasien rawat inap BPJS naik kelas beserta nilai INACBGS, nilai tambah iuran yang dibayarkan pasien, dan nilai klaim BPJS-nyaExcelTahun 2025 s.d Semester I 2026Belum ada
23
19.Laporan realisasi pendapatan per jenis pendapatan sesuai kode rekening pendapatanExcelTahun 2025 s.d Semester I 2026LRA Sub Rincian tahun 2025;
LRA Sub Rincian per 30 Juni 2026.
24
20.Laporan realisasi belanja per jenis belanja dan per sumber dana dan sesuai kode rekening belanjaExcelTahun 2025 s.d Semester I 2026LRA Sub Rincian tahun 2025;
LRA Sub Rincian per 30 Juni 2026.
25
21.Data klaim BPJS yang digunakan sebagai dasarExcelTahun 2025 s.d Semester I 2026Belum ada
26
penghitungan Jaspel (dari Bagian Keuangan)
27
22.Data beserta kertas kerja perhitungan jasa pelayanan per bulan s.d unit per pegawaiExcelTahun 2025 s.d Semester I 2026Belum ada
28
23.Daftar Pengadaan Obat, Alat Kesehatan, BahanExcelTahun 2025 s.d Semester I 2026
29
Laboratorium, Peralatan dan Mesin serta Gedung Bangunan
30
24.Daftar Aplikasi yang digunakan BLUD RSUD, baik untuk pelayanan (SIMRS), klaim kepada BPJS maupun asuransi lainnya, penganggaran, penatausahaan maupun pelaporan keuanganExcelTahun 2025 s.d Semester I 2026Daftar Aset Tak BerwujudBelum Sesuai / belum seluruh aplikasi dibuatkan daftar termasuk penjelasan penggunaan nya untuk apa
31
25.Perjanjian Kerjasama dengan Bank Umum dan Bank Jateng terkait pengelolaan rekening RSUDExcel, softcopy pdfTahun 2025 s.d Semester I 2026Belum terdapat Daftar PKS (file excel)
32
26.MoU/ Surat Perjanjian Kerjasama BLUD RSUD dengan BPJS Kesehatan, BPJS Ketenagakerjaan, PT Taspen, PT Jasa Raharja, dana atau asuransi lainnyaExcel, softcopy pdfTahun 2025 s.d Semester I 2026Belum terdapat Daftar PKS (file excel)
33
27.Perjanjian Kerjasama Pemanfaatan Aset BLUD RSUD yang dimanfaatkan pihak lainExcel, softcopy pdfTahun 2025 s.d Semester I 2026Belum terdapat Daftar PKS (file excel)
34
28.Perjanjian Kerjasama Pemanfaatan Aset Pihak Lain yang dimanfaatkan BLUD RSUD (alat hemodialisa, alat pacu jantung, dll)Excel, softcopy pdfTahun 2025 s.d Semester I 2026Perjanjian Kerjasama antara RSUD RA Kartini dengan PT Holan Medik Solusindo tentang Sistem Informasi PACS RS Nomor 35 Tahun 2023 (efektif 18 Des 2023 s.d. 17 Des 2028)Belum terdapat Daftar PKS (file excel)
35
29.Perjanjian kerjasama dengan perguruan tinggi negeri/swasta (jika ada)Excel, softcopy pdfTahun 2025 s.d Semester I 2026Perjanjian Kerjasama antara Institut Teknologi Kesehatan Cendikia Utama Kudus dengan RSUD RA Kartini Nomor 63 Tahun 2025Belum terdapat Daftar PKS (file excel)
36
30.Perjanjian kerjasama dengan tenaga kesehatan dengan status bukan Pegawai Kabupaten (jika ada)Excel, softcopy pdfTahun 2025 s.d Semester I 2026Perjanjian Kerjasama Dokter Mitra Konservasi Gigi (Nomor 10 Tahun 2026)Belum terdapat Daftar PKS (file excel)
37
31.Bagan alir proses bisnis RSUDsoftcopy pdfTahun 2025 s.d Semester I 2026Belum ada
38
32.Buku Profil RSUD softcopy pdfBuku Profil RSUD Tahun 2025
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100