ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXY
1
PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
2
DINAS PENDIDIKAN
3
SMA NEGERI 1 KUTASARI
4
Jl. Raya Tobong – Kec. Kutasari – Purbalingga Telp. (0281) 7620603,
5
Blog : sman1kutasari.blogspot.com – Email : sma1kutasari@yahoo.co.id
6
7
FORMULIR PENDAFTARAN
No. Pendaftaran
8
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
9
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
10
11
1
No. Ujian Nasional
:
12
2
Nama Calon Peserta Didik
:
13
3
Jenis Kelamin
:
*) L / P
14
4
Tempat, Tanggal Lahir
:
15
5Agama:
16
6Alamat
17
a. Jalan:
18
b. Desa/Kelurahan
:
19
c. Kecamatan
:
20
d. Kabupaten
:
21
e. Kode Pos
:
22
7
No. HP / Telpon Pesdik.
:
23
9
Asal SMP/ MTs
:
24
25
8
Nama Ortu / Wali Pesdik.
26
a. Ayah (ortu / wali )
:
27
b. Ibu (ortu / wali )
:
28
c. No. HP/Telpon
:
29
d. Alamat Ortu/Wali
:
30
31
10
Nilai Ujian Nasional
32
a. B. Indonesia
:
e. Bonus
33
b. B. Inggris
:
1) Tempat Tinggal
:
34
c. Matematika
:
2) Prestasi
:
35
d. IPA:
f. Ranking Smt. 5
:
36
37
11
Kondisi Fisik
38
a. Tinggi Badan
:
c. Cacat Fisik
: Ya / Tidak, …………………
39
b. Berat Badan
:
d. Buta Warna
: Ya / Tidak
40
41
12
Pilihan Sekolah
:
42
a. Pilihan ke-1
43
SMA/MA/SMK
:
44
Jurusan 1
:
Jurusan 2
:
45
b. Pilihan ke-2
46
SMA/MA/SMK
:
47
Jurusan 1
:
Jurusan 2
:
48
c. Pilihan ke-3
49
SMA/MA/SMK
:
50
Jurusan 1
:
Jurusan 2
:
51
52
53
Mengetahui,
Purbalingga, …………………2014
54
Orang Tua / Wali Pesdik.
Calon Peserta Didik Baru
55
56
57
58
………………………………………
………………………………………