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学都いしかわエクスターンシップ　認定申請書
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※1～17：必須事項申請提出日　令和　　年　　月　　日
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１ 企業・団体名※２ 所在地※
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３ 事業内容※
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４ 事務担当者※所属部署氏　名
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５ 連絡用E-mailアドレス※6 連絡用電話番号※
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7 実習期間※8 実働日数※
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9 対象学生※　特に限定しない　　文系のみ　　理系のみ　　その他：
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10 募集人数※11 実習地※
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12 実習指導担当者※所属部署氏　名
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13 プログラムの目的※
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14 必要な（求められる）能力※
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15 プログラム内容※
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16 フィードバック※　なし　　あり　　　形態（手法）：　　　　　　　　内容：
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17 有給/無給　交通費等の支給※　有給　無給　交通費支給あり　交通費支給なし　その他：
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18 選抜方法
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19 今年度の実施計画
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20 過去２～３年の実績報告
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21 採用選考活動等の実績概要採用数全体の実績　全体のエントリー数　採用実績　採用選考活動等の実績
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22 学生情報の採用活用※インターンシップで取得した学生情報を、採用開始時期以降活用するか　　する　 しない
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備　　　考
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公益社団法人　大学コンソーシアム石川会長殿

　上記の通り就業体験を実施しますので、本プログラムを学都いしかわエクスターンシップとして認定いただくことを希望します。

　　令和　　年　　月　　日　　　　申請者　　　機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属・氏名
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