FORMULIR_JASA_3a126b660a.xlsx

	A	C	F	G	H	I	J	K	L	M	N	O	P	S	T	V	X	Y	AA	AB	AC	AE
1
2
3
4
5
6	Nomor Pendaftaran					:			-		-			-	1					FR-JSA
7
8	Tanggal Pendaftaran					:			-			-
9
10	Status Pendaftaran					:		Baru					Pembaruan
11
12
13
14	FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT HALAL
15	JASA
16
17
18	Data Pelaku Usaha
19	Nama Perusahaan			:
20	Alamat			:
21	Kab/Kota			:
22	Provinsi			:												Negara		:
23
24	Kode Pos			:
25
26	Telepon			:												E-mail		:
27
28	Jenis Badan Usaha			:		PT					CV			PD				UD
29
30						Koperasi					Firma			Perorangan				Lainnya
31
32	Skala Usaha			:		Mikro					Kecil			Menengah				Besar
33
34
35
36
37																	Pemohon,
38
39
40
41																	(……………………………………)
42
43
44
45
46
47
48
49	Versi 3.0 berlaku mulai tanggal 1 Februari 2020
50
51	Pimpinan Perusahaan
52	Nama			:
53	Jabatan			:
54
55	Nomor Kontak			:												E-mail		:
56
57	Penanggung Jawab
58	Nama			:
59	Jabatan			:
60
61	Nomor Kontak			:												E-mail		:
62
63	Aspek Legal
64
65	No	Jenis Surat		Nomor Surat						Tanggal Surat						Masa Berlaku					Instansi Penerbit
66	1	NIB
67	2	NPWP*
68	3	Lainnya …..............
69
70	*) jika sudah memiliki NIB, dokumen lainnya tidak diperlukan
71	Melampirkan: salinan surat izin usaha.
72
73	Penyelia Halal
74
75	No	Nama			Nomor KTP							No Sertifikat Penyelia Halal					No dan Tgl SK				Nomor Kontak
76
77
78
79
80
81
82
83	Melampirkan: salinan KTP, salinan sertifikat penyelia halal, salinan surat keputusan penetapan penyelia halal, dan daftar riwayat hidup.
84
85	Jenis Jasa
86	Jenis Jasa				:		Pengolahan								Penyimpanan						Pengemasan
87
88							Pendistribusian								Penjualan						Penyajian
89
90	Area Pemasaran				:		Lokal (Maks. 3 Provinsi)								Nasional (>3 Provinsi)						Internasional
91
92	Daftar Nama Barang (bisa dalam bentuk lampiran)
93
94	No.	Jenis Jasa	Nama Barang				Produsen			Negara			Lembaga Penerbit			Nomor Sertifikat			Masa Berlaku			Dokumen
95	No.	Jenis Jasa	Nama Barang				Produsen			Negara			Sertifikat Halal			Halal			Sertifikat Halal			Pendukung
96
97
98
99
100