Сведения для оплаты отпуска застрахованного лица на период лечения и проезда к месту лечения и обратно.xls

	A	C	E	F	I	M	Q	U	W	AE	AG	AS	AW	BE	BQ	CD
1
2																к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 8 апреля 2022 г. № 119
3
4
5
6	Сведения для оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно
7
8
9
10
11
12
13			(полное или сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного подразделения), индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем)
14												/
15			(регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации)
16
17				ИНН
18
19		I. Фамилия застрахованного лица
20
21			Имя застрахованного лица
22
23			Отчество застрахованного лица (при наличии)
24
25			СНИЛС застрахованного лица (страховой номер индивидуального лицевого счета)
26							-				-		-
27
28		II. Сведения из приказа о предоставлении отпуска застрахованному лицу:
29	Приказ (распоряжение) о предоставлении отпуска застрахованному лицу:
30				Номер документа:						Дата составления:
31
32
33				Всего отпуск на							календарных дней
34
35				с				по
36
37		III. Расчет размера оплаты отпуска:
38
39	№ п/п				Расчетный период, учитываемый для исчисления отпуска					Сумма выплат, учитываемая для расчета среднего заработка за месяц (руб., коп.)				Среднемесячное число календарных дней в полном календарном месяце/ Расчетное число календарных дней в неполном календарном месяце для расчета среднего заработка
40	№ п/п				Месяц				Год
41	1				2				3	4				5
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54	Итого:
55	Премия (с учетом отработанного времени), всего (руб., коп.)
56	Сумма заработка всего (включая премию) (руб., коп.)
57	Средний дневной заработок (руб., коп.)
58	Количество дней отпуска (дни)
59	Сумма, подлежащая выплате за отпуск (руб., коп.)
60
61		IV. Способ перечисления для оплаты отпуска
62
63						на банковский счет								через иную организацию
64						почтовым переводом
65
66	Сведения о банковском счете (в случае перечисления оплаты отпуска на банковский счет):
67
68	Наименование банка:
69
70
71
72	Счет получателя №:
73								-				-			-
74	БИК
75
76	Сведения о платежной карте Мир (в случае перечисления оплаты отпуска
77	на платежную карту Мир):
78
79	№ платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом
80
81
82	Сведения об иной организации (в случае получения оплаты отпуска через иную
83	организацию):
84	Наименование организации, БИК, ИНН:
85
86
87
88
89
90
91
92	Адрес доставки оплаты отпуска получателю:
93
94	Индекс
95
96	Регион
97
98	Район
99
100	Город/населенный пункт