ANEXO N° 1 - FORMULARIO DE POSTULACIÓN 2025.xlsx

	B	C	D	E	F	G	H	K
1	ANEXO N° 1 - FORMULARIO DE POSTULACIÓN
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3	Datos sobre Convocatoria
4	Línea de Acción:
5	Tipo de actividad según su interés y perfil:
6	Unidad(es) Beneficiaria(s) a la(s) que postula:
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10	Solo en caso de postular al tipo de actividad Apoyo en Asistencia y Seguimiento Post Egreso - UAPISE	Seleccionar la ciudad en la cual se encuentra la población de adolescentes:						=INDIRECT(SUBSTITUTE(C4, " ", "_"))
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13	Solo en caso de postular al tipo de actividad Apoyo en Gestión de Redes aliadas - UAPISE	Seleccionar el departamento en el que se busca consolidar las redes aliadas:
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17	Solo en caso de postular al tipo de actividad Investigación y Evaluación de Resultados – UAPISE, marcar :
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20	Datos Personales
21	Apellidos y Nombres:
22	Fecha de Nacimiento:			Sexo:		Edad:
23	Estado Civil:
24	N.° de Carnet de Extranjería:				N.° de DNI:
25	Dirección:
26	Referencia:
27	Distrito:			Provincia:
28	Departamento:			T. Móvil:		T. Fijo:
29	Correo:
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31	Datos de la Institución Educativa
32	Universidad
33	Facultad
34	Carrera
35	Ciclo /Año				Grado de Instrucción
36	Pertenece al:	Quinto Superior Tercio Superior Ninguno
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38	Datos del Voluntariado
39	Realizó voluntariado anteriormente	SI		Institución:
40	Realizó voluntariado anteriormente	NO
41	Marque la disponibilidad horaria	Lun		Mar	Mie	Jue	Vie
42	Marque la disponibilidad horaria
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44	Mínimo 3 horas por día	Mañana				Horas
45	Mínimo 3 horas por día	Tarde				Horas
46	Permanencia en el voluntariado
47	Indicar la fecha de fin de su servicio
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49	Datos Adicionales:
50	Cuenta con alguno/s de los siguientes seguros (marcar lo que correspondan)
51	Personal de vida	nombre :
52	Personal de salud	nombre :
53	Familiar	nombre :
54	Universitario	nombre :
55	Otro	nombre :
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57	Declaro que los datos consignados en el presente formulario son verdaderos, en respaldo de lo cual cumplo con suscribir el presente.
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59	La información consignada tiene carácter de declaración jurada para los efectos de la inscripción en el Registro de Voluntariado del MIMP, conforme a la normatividad vigente
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61	Lima _____ , de _____________ de 20____
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65			Firma del postulante
66			N°……..……DNI / Carnet de Extranjería
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