ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXABAC
1
2
KEJUARAAN SEPATU RODA TINGKAT NASIONAL
3
PIALA GUBERNUR SUMATERA UTARA 2026 / MIS OPEN 2026
4
Lintasan Sepatu Roda Dispora Sumut, Medan | 23 – 25 Oktober 2026
5
6
7
 NAMA CLUB :
8
 ALAMAT :
9
 NAMAPOSISI/JABATANNO. WHATSAPP
10
 1.
11
 2.
12
13
 PETUNJUK PENGISIAN FORM BIAYA PENDAFTARAN
14
1 Isi kolom yang berwarna putih kosong 1. PEMULA: Rp 250.000,-
15
2 Kolom yang bertanda bintang (*) hanya bisa diisi dengan list pilihan yang ada 2. STANDARD: Rp 300.000,-
16
3 Untuk mata lomba isikan dengan tanda " V " 3. SPEED : Rp 350.000,-
17
4 Dilarang momotong (cut) atau menghapus (delete) baris 4. PENAMBAHAN NOMOR: Rp 100.000,-
18
5 Biaya pendaftaran dapat ditransfer ke rekening :
19
 Bank BRI No. 1087-01-001145-56-5 A/n Panitia MIS OPEN -
20
21
6 Konfirmasi pembayaran melalui WhatsApp: 0811600031
22
7
Batas akhir pendaftaran mengikuti pengumuman resmi panitia MIS OPEN 2026.
23
8
Form pendaftaran dikirimkan melalui email: inlineskate.northsumatra@gmail.com
24
9 Informasi pendaftaran: 0811600031
25
26
NO NAMA LENGKAPNIKNO HPJENIS KELAMIN*TANGGAL LAHIR*KUKATEGORI LOMBAPEMULASTANDARDSPEED BIAYA PENDAFTARAN
27
TanggalBulanTahun100M200M300 M500 M1.000 MRELAYITT-200M500 M+D1.000MELIMINASI TEAM SPRINTRELAY
28
29
11Dec0
30
20
31
30
32
40
33
50
34
60
35
70
36
80
37
90
38
100
39
110
40
120
41
130
42
140
43
150
44
160
45
170
46
180
47
190
48
200
49
210
50
220
51
230
52
240
53
250
54
260
55
270
56
280
57
290
58
300
59
310
60
320
61
330
62
340
63
350
64
360
65
370
66
380
67
390
68
400
69
410
70
420
71
430
72
440
73
450
74
460
75
470
76
480
77
490
78
500
79
510
80
520
81
530
82
540
83
550
84
560
85
570
86
580
87
590
88
600
89
610
90
620
91
630
92
640
93
650
94
660
95
670
96
680
97
690
98
700
99
710
100
720