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1 | 子どもの療養環境向上推進プロジェクト | |||||||||||||||||||||||||
2 | 「子どもの療養環境チャレンジ企画」応募用紙 | |||||||||||||||||||||||||
3 | NPO子ども健康フォーラム | |||||||||||||||||||||||||
4 | NO. | |||||||||||||||||||||||||
5 | 日付 / / | |||||||||||||||||||||||||
6 | 施設名、グループ名: | (住所) | TEL | |||||||||||||||||||||||
7 | ||||||||||||||||||||||||||
8 | (施設名) | (責任者) | ||||||||||||||||||||||||
9 | 連絡担当者: | 氏名 | ||||||||||||||||||||||||
10 | ||||||||||||||||||||||||||
11 | TEL | |||||||||||||||||||||||||
12 | FAX | |||||||||||||||||||||||||
13 | NPO会員の状況: ○をつけてください。 | 団体加入 | 正会員 名 | 一般会員 | 名 | |||||||||||||||||||||
14 | (会員氏名: | ) | ||||||||||||||||||||||||
15 | キャッチフレーズ: | |||||||||||||||||||||||||
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17 | ||||||||||||||||||||||||||
18 | 目的: | |||||||||||||||||||||||||
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21 | 方法: | |||||||||||||||||||||||||
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31 | この応募のPR、他: | |||||||||||||||||||||||||
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40 | 希望予算: | 全体 | 円 | |||||||||||||||||||||||
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42 | 内訳: | |||||||||||||||||||||||||
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44 | (添付資料) | |||||||||||||||||||||||||
45 | プレイルーム内充実など 特定場所でのプロジェクト企画の場合 | 病院全体平面図(小児病棟、小児外来の位置を記す) | ||||||||||||||||||||||||
46 | プロジェクト実施場所(赤色にて示す、縮尺1/200) | |||||||||||||||||||||||||
47 | プロジェクト実施場所の写真 | |||||||||||||||||||||||||
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