F2.01.xlsx

	B	C	D	G	H	I	J	K	L	M	N	O	P	Q	R	S	T	U	V	W	X	Y	Z	AA	AB	AC	AE	AF
1
2																												F-2.01
3	Provinsi			:	SULSEL
4	Kabupaten/ Kota			:	BULUKUMBA
5	Kecamatan			:	RILAU ALE
6	Desa/ Kelurahan			:	BAJIMINASA
7	Kode Wilayah			:	3	2	7	9
8
9	FORMULIR PELAPORAN PENCATATAN SIPIL DI DALAM WILAYAH NKRI
10
11			Jenis Pelaporan Pencatatan Sipil
12	1	Kelahiran															Pengakuan Anak
13		Lahir Mati															Pengesahan Anak
14		Perkawinan															Perubahan Nama
15		Pembatalan Perkawinan															Perubahan Status Kewarganegaraan
16		Perceraian															Pencatatan Peristiwa Penting Lainnya
17		Pembatalan Perceraian															Pembetulan Akta
18		Kematian															Pembatalan Akta
19		Pengangkatan Anak															Pelaporan Pencatatan Sipil dari Luar Wilayah NKRI
20
21	DATA PELAPOR
22	Nama			:	A	S	N	I
23	NIK			:	7302011011070008
24	Nomor Dokumen Perjalanan			:
25	Nomor Kartu Keluarga			:
26	Kewarganegaraan			:	I	N	D	O	N	E	S	I	A
27	Nomor Handphone			:	0	8	1	5	3	8	7	5	4	6	0
28	Alamat Email			:	K	a	s	m	i	n	b	a	k	p	a	u	@	g	m	a	i	l	.	c	o	m
29
30
31	DATA SUBJEK AKTA KESATU
32	Nama			:	N	u	r	u	l		f	a	t	i	h	a		k	i	r	a	n	a
33	NIK			:	-
34	Nomor Dokumen Perjalanan			:
35	Nomor Kartu Keluarga			:
36	Kewarganegaraan			:
37
38
39	DATA SUBJEK AKTA KEDUA (JIKA ADA)
40	Nama			:
41	NIK			:
42	Nomor Dokumen Perjalanan			:
43	Nomor Kartu Keluarga			:
44	Kewarganegaraan			:
45
46
47	DATA SAKSI I
48	Nama			:	sahrul
49	NIK			:	7302011011070008
50	Nomor Kartu Keluarga			:	7302010405120006
51	Kewarganegaraan			:
52	DATA SAKSI II
53	Nama			:	sri wulandari
54	NIK			:	7302015701040001
55	Nomor Kartu Keluarga			:	7302011604070646
56	Kewarganegaraan			:
57
58
59	DATA ORANG TUA** (hanya diisi untuk keperluan pencatatan kelahiran, lahir mati dan kematian)
60	Nama Ayah			:	IMRAN
61	NIK Ayah			:	73020106730004
62	Tempat Lahir Ayah			:	0	8	1	5	3	8	7	5	4	6	0
63	Tanggal Lahir Ayah			:	Tgl :	6061973			Bln :				Thn :
64	Kewarganegaraan			:
65	Nama Ibu			:
66	NIK Ibu			:
67	Tempat Lahir Ibu			:
68	Tanggal Lahir Ibu			:	Tgl :				Bln :				Thn :
69	Kewarganegaraan			:
70
71
72	DATA ANAK
73	1.	Nama		:
74	2.	Jenis Kelamin		:		1. Laki-laki					2. Perempuan
75	3.	Tempat dilahirkan		:		1. RS/RB					2. Puskesmas						3. Polindes					4. Rumah					5. Lainnya
76	4.	Tempat kelahiran		:
77	5.	Hari dan Tanggal Lahir		:	Hari	:								Tgl :				Bln :				Thn :
78	6.	Pukul		:
79	7.	Jenis Kelahiran		:		1. Tunggal					2. Kembar 2						3. Kembar 3						4. Kembar 4				5. Lainnya
80	8.	Kelahiran ke -		:
81	9.	Penolong Kelahiran		:		1. Dokter					2. Bidan / Perawat						3. Dukun						4. Lainnya
82	10.	Berat Bayi		:			Kg
83	11.	Panjang Bayi		:					cm
84
85
86	YANG LAHIR MATI
87	1.	Lamanya dalam Kandungan		:			Bulan
88	2.	Jenis Kelamin		:		1. Laki-laki					2. Perempuan
89	3.	Tanggal lahir mati		:	Tgl :				Bln :				Thn :
90	4.	Jenis Kelahiran		:		1. Tunggal					2. Kembar 2						3. Kembar 3						4. Kembar 4				5. Lainnya
91	5.	Anak ke -		:
92	6.	Tempat dilahirkan		:		1. RS/RB					2. Puskesmas						3. Polindes						4. Rumah				5. Lainnya
93	7.	Penolong kelahiran		:		1. Dokter					2. Bidan / Perawat						3. Dukun						4. Lainnya
94	8.	Sebab lahir mati		:
95	9.	Yang menentukan		:		1. Dokter					2. Bidan / Perawat						3. Dukun						4. Lainnya
96	10.	Tempat Kelahiran		:
97
98
99	PERKAWINAN ATAU PEMBATALAN PERKAWINAN
100	1.	NIK Ayah dari Suami		: