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西暦　　　　　　　年　　　　　月　　　　日
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Ｃｈｕｂｂ損害保険株式会社　御中
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傷害（試合・大会中に怪我をした場合等）事故発生状況報告書
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契約者名：　　　　　　　　　京都府軟式野球連盟　　　　　　　　様
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支　部　名
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代　表　者印
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窓口になる人名前電話
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総合保険代理店
〒５５０－００１４
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株式会社　ウインライフ
大阪市西区北堀江２－６－１５ ウインビル2F
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事故担当：坪田・櫻木
TEL：０６－６５３５－７２００
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営業担当：木庭（こば）
FAX：０６－６５３５－７２０１
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今般発生した事故について下記の通り報告致します。
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証券番号
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受傷者フリガナフリガナ
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氏名（＊未成年の場合）親権者氏名
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住所
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連絡先自宅携帯
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生年月日H・S年 月　　　　日( )歳
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事故内容発生日時西暦　２０　　　　　年　　　　月　　　　日　　　午前・午後　　　　時　　　　分頃
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発生場所都・道・府・県　　　　　区・市・郡　　　　　　　区・町・村　　　　　　　　にて
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事故状況
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※何故どのようにして
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事故に遭ったのか
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等、詳しく記下さい。
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大会名
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傷害の治療内容受傷部位頭部　・　顔面　・　頸部　・　胸部　・　腕　・　手　・　脚　・　その他（　　　　　　）
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傷害態様骨折　・　脱臼　・　打撲　・　捻挫　・　切り傷　・　その他（　　　　　　　　　　　　）
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傷害程度死亡　・　後遺障害のおそれ　・　重傷3カ月以上　・　軽傷1ヶ月未満
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病院名①　　　　　　　　　　　　　　　TEL
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病院名②　　　　　　　　　　　　　　　TEL
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備考
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＊お怪我された日から30日以内に郵送、もしくはFAXにてご報告ください。
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＊各チームの練習・練習試合は対象になりません。大会未記入の場合、事故受付は出来かねます。
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＊弊社に連絡いただく場合はお手数ですが「大阪軟式野球連盟の・・・」と一言添えて御連絡下さいませ。
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