減免申請書 .xls

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1	日光林間学園施設利用料金減額・免除申請書
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3	葛飾区立日光林間学園指定管理者
4		国際自然大学校・宮ビルサービス共同体									あて
5		日光林間学園　統括責任者
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7						住所
8						氏名
9						電話番号
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11	下記のとおり施設利用料金の減額・免除を申請いたします。
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13	記
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15	申請日		令和		年	月		日
16	宿泊期間		令和		年	月		日～令和		年		月	日
17	減免対象人数		大人				人	子ども				人
18	付帯施設		付帯施設名					使用日			使用区分
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21	減免理由			①	身体障害者手帳の交付を受けている者(４級以上）									11条1項1号
22				②	愛の手帳の交付を受けている者									11条1項1号
23				③	精神障害者保健福祉手帳の交付を受けている者									11条1項1号
24				④	①～③に該当する者の介護者（該当者1人につき1人まで）									11条1項2号
25				⑤	遺族基礎年金、母子年金又は準母子年金受給者									11条1項3号
26				⑥	児童扶養手当受給者及びその家族									11条1項3号
27				⑦	生活保護受給者及びその家族									11条1項4号
28				⑧	戦傷病者手帳の交付を受けている者									11条1項5号
29				⑨	被爆者健康手帳の交付を受けている者									11条1項6号
30				⑩	その他特別な事由がある場合									11条1項7号
31	※減額・免除に該当することを証する書類を添付してください。
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34	上記について、減額又は免除を承認します。
35							葛飾区立日光林間学園指定管理者
36								国際自然大学校・宮ビルサービス共同体
37								日光林間学園　統括責任者
38								受付者：					㊞
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40	減免承認年月日				令和	年		月	日	減免承認番号
41	減免根拠				葛飾区立日光林間学園条例施行規則第１１条第１項　　　　号に該当
42	減免金額											円
43					（内訳）
44					項目			減免単価		人数		金額
45															円
46															円
47															円
48															円
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