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FORMATO
FICHA DE VISITA DOMICILIARIA A FAMILIAS CON NIÑA O NIÑO MENOR DE 36 MESES		CódigoUTAI-FR-107
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Versión:01
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Página:1 de 1
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I. DATOS GENERALES
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1.1.Unidad Territorial:1.2.MesAño
9
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11
1.3.Código de la Familia1.4.
Código de la niña o niño
1.5.EDAD (Meses)
12
13
14
1.6.Código Comité de Gestión: 1.7.
Nombre Comité de Gestión:
1.8.
Centro Poblado de Vivienda
15
16
17
1.9.
Nombre y Apellido de la Niña o Niño
1.10.
Número de DNI
18
19
20
1.11.
Nombre y Apellido del/a Facilitador/ra:
1.12.Cód. Facilitador:
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II. SOBRE LA VISITA DOMICILIARIA
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Completa los datos o marque con una "X" donde corresponde
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Visita N°Visita N°Visita N°Visita N°
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2,1
Fecha de la visita (dd/mm/aa)
…../…../..…..…../…../..…..…../…../..…..…../…../..…..
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a.
Código de la cartilla desarrollada
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b.Edad de la niña o niño
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2.2.
Además del Cuidador Principal, que otra persona participó en la visita al hogar: (Puede marcar más de una opción)
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a.PapáPapáPapáPapá
32
b.MamáMamáMamáMamá
33
c.Abuelo/a
Abuelo/a
Abuelo/aAbuelo/a
34
d.Otro familiar
Otro familiar
Otro familiarOtro familiar
35
36
2,3
Cuidando la Salud de la niña o niño (marca en la visita que corresponda de acuerdo al esquema MINSA)
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a.
¿Llevo a su niña/o a su último Control CRED de acuerdo a su edad?
 Si I No Si I No Si I No Si I No
38
No aplicaNo aplicaNo aplicaNo aplica
39
b.
¿Recibió su niña/o la vacuna de rotavirus? (2do y 4to mes)
 Si I No Si I No Si I No Si I No
40
No aplicaNo aplicaNo aplicaNo aplica
41
c.
¿Recibió su niña/o la vacuna de neumococo? (2do, 4to y 12vo mes)
 Si I No Si I No Si I No Si I No
42
No aplicaNo aplicaNo aplicaNo aplica
43
d.
¿Se le realizó a su niña/o el Dosaje de hemoglobina (tamizaje de anemia)?
 Si I No Si I No Si I No Si I No
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(cada 06 meses hasta los 24 meses y en adelante una vez por año)
No aplicaNo aplicaNo aplicaNo aplica
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46
e. Si la respuesta fue si, Responde ¿Su niña/o tiene Anemia?
 Si I No Si I No Si I No Si I No
47
No aplicaNo aplicaNo aplicaNo aplica
48
49
2,4
Consumo de hierro de la niña o niño
50
a.
¿La niña o niño consumió hierro (Preventivo "P", desde 4m o por Tratamiento "T"
P I T P I T P I T P I T
51
según prescripción médica) en cualquiera de sus tipos de suplementación
No ConsumeNo ConsumeNo ConsumeNo Consume
52
(Sulfato Ferroso/Complejo Polimaltosado/Micronutrientes)
No aplica No aplica No aplica No aplica
53
durante la visita al hogar?
54
Observaciones:
*En caso de reprogramación, indique la fecha cuando se programó la visita:
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Visita N° Visita N° Visita N° Visita N°
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Firma del Cuidador/a principal
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