ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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Association LSRDépartement
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Lieu du Séjour
-Du-Au-
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Responsable BSV
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NomPrénom
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AdresseCP et Ville
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EmailTél Port.
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Participant(e)
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NomPrénom
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AdresseCP et Ville
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EmailTél Port.
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Date de naissanceN° Sécurité Sociale
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Montant des ressources
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Revenu Fiscal de RéférenceNbre de parts
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Hébergement en chambre double (aucune chambre seule)
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ROOMING (Nom de la personne de votre choix)
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Contact en cas d'urgence
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Nom et Prénom
Tél Port.
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Moyen de transport (Cocher la case qui vous concerne) // Règlement par chèque à l'ordre de LSR
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Prix total du séjour
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Gare de départ
TrainVoiture
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300 €270 €
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Acompte à l'inscription100 €FALSEFALSE
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Le solde est à régler 1 mois avant le départ200 €170 €
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Important
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Si besoin d'une chambre PMR
FALSE
Cochez cette case
Hébergement au Rez-de-Chaussée (sauf si ascenceur)
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Pour les personnes à mobilité réduite
Il vous appartient de faire la demande d'aide auprès de la SNCF
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Pour les personnes en situation d'handicap
Etre impérativement accompagné d'un aidant
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Dans ce cas, l'aidant bénéficiera automatiquement du tarif BSV
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A noter
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Valise à roulettes de 10 kg max. - Etre en capacité de porter sa valise pour prendre les escaliers
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Si besoin, faire une demande de transfert à Paris par la Fédération, cochez cette caseFALSE
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En cas d'annulation, fournir un certificat médical précisant une incapacité d'au moins 8 jours
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