ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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NOTE FRAIS DE DÉPLACEMENT
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Année 2022
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Je soussigné :
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(Nom, prénom) 
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Adresse :
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Certifie renoncer au remboursement des frais ci-dessous et les laisser à l’association Échiquier Henri IV,
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sise 2-4 place de la République à Pau, en tant que don.
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Date(s) du déplacementMotifPuissance admin véhiculeKilomètresBarème forfaitairePéageAutres
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TOTAL0,00 €0,00 €0,00 €
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MONTANT TOTAL DU DON (chiffres) :
0,00 €
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MONTANT TOTAL DU DON (lettres) :
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Barème forfaitaire 2023 applicable aux automobilistes
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Puissance administrativeJusqu'à 5 000 kmDe 5 001 à 20 000 kmAu-delà de 20 000 km
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3 CV et moinsD * 0,529(d *0,316) + 1065D * 0,37
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4 CVD * 0,606(d * 0,340) + 1330D * 0,407
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5 CVD * 0,636(d * 0,357) + 1395D * 0,427
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6 CVD * 0,665(d * 0,374) + 1457D * 0,447
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7 CV et plusD * 0,697(d *0,394) + 1515D * 0,470
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Liste des pièces justificatives (certificat d’immatriculation, tickets de péages, etc.)  :
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Le trésorier du club
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Le bénévole
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A Pau, le
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2 – 4 place de la République
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64000 PAU
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