ABCDEFGHIJKLMNOQRSTUVWXYZ
1
2
WNIOSEK O PŁATNOŚĆ

na operacje w ramach poddziałania 19.2 „Wsparcie na wdrażanie operacji w ramach strategii rozwoju lokalnego kierowanego przez społeczność”
z wyłączeniem projektów grantowych oraz operacji w zakresie podejmowania działalności gospodarczej
objętego Programem Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2014-2020
symbol formularza
W-2_19.2
3
4
Potwierdzenie przyjęcia przez UM /pieczęć/Jak cofnąć niepożądane
(a dokonane) zmiany?
5
Liczba załączników
dołączonych przez Beneficjenta
6
7
UM- 6935 - UM/
8
znak sprawy (wypełnia Urząd Marszałkowski albo wojewódzka samorządowa jednostka organizacyjna zwana dalej UM)data przyjęcia (dd-mm-rrrr)i podpis
9
(wypełnia UM)
10
W celu poprawnego wypełnienia formularza wniosku należy zapoznać się z informacjami zawartymi w Instrukcji jego wypełniania
11
I. CZĘŚĆ OGÓLNA
12
1. Wniosek dotyczy:
TAK
13
1.1 operacji realizowanej przez podmiot inny niż LGD, z wyłączeniem operacji w zakresie podejmowania działalności gospodarczej
14
TAK
15
1.2 operacji własnej LGD
X
16
17
2. Cel złożenia wniosku o płatność:(wybierz z listy)
18
3. Rodzaj płatności(wybierz z listy)
19
4. Z postanowień umowy wynika obowiązek utworzenia/utrzymania miejsc(a) pracy(wybierz z listy)
20
5. Operacja jest dedykowana grupie(-om) defaworyzowanej(-ym), określonej(-ym) w LSR(wybierz z listy)
21
5.1 Liczba grup defaworyzowanych, którym dedykowana jest operacja
22
5.2 Operacja jest dedykowana grupie(­om) defaworyzowanej(­ym), poprzez utworzenie/utrzymanie miejsc(a) pracy(wybierz z listy)
23
6. Operacja obejmująca wyposażenie mające na celu szerzenie lokalnej kultury i dziedzictwa lokalnego(wybierz z listy)
24
7. Operacja współfinansowana z innych środków publicznych przez organizację pozarządową (wybierz z listy)
25
26
II. DANE IDENTYFIKACYJNE BENEFICJENTA
27
1. Liczba podmiotów wspólnie wnioskujących
28
2. Numer identyfikacyjny
29
3. Imię i nazwisko/Nazwa Beneficjenta
4. NIP1
30
31
5. REGON
32
33
34
6. Adres Beneficjenta (adres zamieszkania osoby fizycznej / adres wykonywania działalności gospodarczej / adres siedziby / siedziby oddziału osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej)
35
6.1 Kraj6.2 Województwo6.3 Powiat6.4 Gmina
36
Polska(wybierz z listy)
37
6.5 Kod pocztowy6.6 Poczta6.7 Miejscowość6.8 Ulica
38
39
6.9 Nr domu6.10 Nr lokalu6.11 Telefon stacjonarny / komórkowy*6.12 Faks*
40
41
6.13 E-mail*6.14 Adres www*
42
43
7. Adres do korespondencji (wypełnić, jeśli jest inny niż w punkcie 6 oraz w przypadku wskazania pełnomocnika)
44
7.1 Kraj7.2 Województwo7.3 Powiat7.4 Gmina
45
(wybierz z listy)nie dotyczynie dotyczynie dotyczy
46
7.5 Kod pocztowy7.6 Poczta7.7 Miejscowość7.8 Ulica
47
48
7.9 Nr domu7.10 Nr lokalu7.11 Telefon stacjonarny / komórkowy*7.12 Faks*
49
50
7.13 E-mail*7.14 Adres www*
51
52
1 Pole niewypełniane przez osoby fizyczne nieprowadzące działalności gospodarczej lub niebędące zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług.
53
8. Dane osób upoważnionych do reprezentowania Beneficjenta (dotyczy Beneficjenta niebędącego osobą fizyczną)
54
L.p.Nazwisko/nazwaImięStanowisko/Funkcja
55
8.1
56
8.2
57
8.3
58
…
59
Jak dodać wiersz?
60
9. Dane pełnomocnika Beneficjenta
Jak uzupełnić formułę?
61
9.1 Nazwisko9.2 Imię9.3 Stanowisko/Funkcja
62
63
9.4 Kraj9.5 Województwo9.6 Powiat9.7 Gmina
64
(wybierz z listy)nie dotyczynie dotyczynie dotyczy
65
9.8 Kod pocztowy9.9 Poczta9.10 Miejscowość9.11 Ulica
66
67
9.12 Nr domu9.13 Nr lokalu9.14 Tel stacjonarny / komórkowy*9.15 Faks*
68
69
9.16 E-mail*9.17 Adres www*
70
71
10. Dane osoby uprawnionej do kontaktu
72
10.1 Nazwisko 10.2 Imię10.3 Telefon stacjonarny / komórkowy*
73
74
10.4 Faks*10.5 E-mail*
75
76
* Dane nieobowiązkowe
77
III. DANE Z UMOWY O PRZYZNANIU POMOCY
78
1.Nazwa Funduszu:Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich
79
2.Nr umowy- 6935 - UM/
80
3.Data zawarcia umowy (w formacie dd-mm-rrrr)
81
4.Kwota pomocy z umowy przyznana dla całej operacji
82
5.Kwota pomocy z umowy przyznana dla danego etapu operacji
83
84
IV. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKU O PŁATNOŚĆ
85
1.Wniosek za okres: (daty w formacie dd-mm-rrrr)od:do:"Zwrotnica" nr 1
(tylko w przypadku jednego wnioskodawcy)
Czy podmiot wnioskujący jest Jednostką Sektora Finansów Publicznych (JSFP)?
86
2.Koszty całkowite realizacji danego etapu operacji
87
3.Koszty niekwalifikowalne realizacji danego etapu operacji0,00 zł
88
4.Koszty kwalifikowalne realizacji danego etapu operacji
w tym:		pozostaw to pole bez zmian
89
4.1. Koszty inwestycyjne
90
5.Wnioskowana kwota pomocy dla danego etapu operacji
w tym:
91
5.1. Publiczne środki wspólnotowe (wkład EFRROW)podaj sumę wartości z pola 6.4.1 dla podmiotów współwn.
92
5.2. Publiczne środki krajowe (wkład krajowy) wypłacane przez ARiMRpodaj sumę wartości z pola 6.4.2 dla podmiotów współwn.
93
6.Wkład własny Beneficjenta, stanowiący publiczne środki krajowepodaj sumę wartości z pola 6.5 dla podmiotów współwn.
94
7.Wnioskowana kwota pomocy dotycząca kosztów inwestycyjnych operacji
w tym:
95
7.1 Kwota rozliczająca zaliczkę
96
7.2 Odsetki od wypłaconej zaliczki / wyprzedzającego finansowania, podlegające rozliczeniu
w ramach wniosku o płatność
97
98
IV.A. DANE PODMIOTÓW WSPÓLNIE WNIOSKUJĄCYCH O PŁATNOŚĆ W DANYM ETAPIE OPERACJI
(sekcja powielana dla każdego podmiotu wspólnie wnioskującego)		Dane pozostałych partnerów projektu (LGD) można uzupełnić w arkuszu IV_A w skoroszycie (w dodatkowym pliku) WoP_19_2_IW_4z_ark_wpolwn.xlsx
99
1. Nr podmiotu wspólnie wnioskującego:
100
2. Numer identyfikacyjny