Mapa de Riesgo Institucional 2024 V-1.xlsx

	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	L	M	N	O	P	Q	R
1					EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL LOCAL DE PUERTO ASIS
2					PROCESO: PLANEACION
3					MAPA DE RIESGO INSTITUCIONAL-ANALISIS
4					CODIGO: PLAN-MA-01				APROBACION: 24/11/2022
5					VERSION: 01				PAGINA: 1 DE 1
6	Macroproceso	Proceso	Referencia	Riesgo	Clasificación del Riesgo	Análisis del Riesgo			Riesgo Inherente	No. Control		Controles					Riesgo probabilidad Residual: riesgo inherente- controles	Opciones de manejo
7						Probabilidad		Impacto			Descripción del control	Tipo de Control	Implementacion del control	documentado SI/NO	Frecuencia	Evidencia
8						FRECUENCIA DE LA ACTIVIDAD	PROBABILIDAD %	evaluación impacto			Descripción del control	Tipo de Control	Implementacion del control	documentado SI/NO	Frecuencia	Evidencia
9	DIRECCIONAMIENTO	Gestión Gerencial	GGR1	Incumplimiento en la evaluaciòn de los planes institucionales	Ejecución y admon de procesos	BAJA	40	80	ALTO	1	Aplicación de los indicadores según la resolución 408 del 2018, de frecuencia anual. Seguimiento mensual, según lo establecido a la resolución 408/2018 de manera interna, información que se presenta a la junta directiva y secretaria departamental.	Preventivo	Automatico	SI	Continua	Con Registro	80%-80%=0%	MITIGAR
10		Gestión Gerencial	GGR2	Cambios del entorno o al interior de la institución que desvien las propuestas	Ejecución y admon de procesos	BAJA	40	80	ALTO	1	Hacer seguimiento al comité de contratación y sostenibilidad financiera con la entrega de informes financieros cada trismtre. Comunicación constante con presupuesto para revisar la ejecución del gasto. Entrega de por parte de control interno del informe del informe de austeridad y eficiencia al gasto de manera trismestral.	Preventivo	Manual	SI	Continua	Con Registro	40%-80%=40%	MITIGAR
11		Gestion Mejoramiento Continuo	GMR1	Extemporaneidad en el reporte trimestral de los indicadores de Calidad Resoluciòn 0256 (Sistema de Informaciòn de Calidad)	Ejecución y admon de procesos	BAJA	40	80	ALTO	1	Coordinador de calidad. Solicitar de manera anticipada (mensual) por correos institucionales la información de cada una de las areas asistenciales.	Preventivo	Manual	SI	Continua	Con Registro	40%-80%=40%	MITIGAR
12			GMR2	Incumplimiento en la ejecuciòn de las metas del Pamec	Ejecución y admon de procesos	BAJA	40	80	ALTO	1	Coordinador de calidad. Solicitar de manera anticipada (mensual) por correos institucionales la información de cada una de las areas asistenciales.	Preventivo	Manual	SI	Continua	Con Registro	80%-80%=0%	MITIGAR
13			GMR3	No cumplir con los estandares del Sistema Unico de Habilitación	Ejecución y admon de procesos	BAJA	40	80	ALTO	1	Coordinador de calidad. Informes de producción a la secretaria de salud departamental, habilitación de servicios a necesidad.	Preventivo	Manual	SI	Continua	Con Registro	100%-100%=0%	MITIGAR
14			GMR4	Incumplimiento a la Normatividad vigente.	Ejecución y admon de procesos	BAJA	40	80	ALTO	2	Profesional de Apoyo de Sub Gerencia Administrativa. Realizar mesas de trabajo donde se establezacan las fechas de entrega de la información publica la cual se debe presentar en pagina web, la cual se elabora de manera trismestral. Creación de un tablero de control para dar seguimiento a los compromisos establecidos en las mesas de trabajo y/o cómites.	Preventivo	Manual	SI	Continua	Con Registro		MITIGAR
15	APOYO	Gestion Talento Humano	GTR1	Inadecuada selección de personal	Ejecución y admon de procesos	BAJA	40	100	EXTREMO	1	Jefe de Talento Humano. Recepción y analisis de Hojas de vida, posterior entrevista para selección del personal y entrega al ordenador del gasto.	Preventivo	Manual	SI	Continua	Con Registro	40%-80%=40%	REDUCIR
16			GTR2	Incumplimiento del Plan Institucional Anual de Capacitacion	Ejecución y admon de procesos	MEDIA	60	80	ALTO	1	Jefe de Talento Humano. Semestralmente se solicita al lider de cada área el plan de capacitación al personal, según cronograma diseñado al inicio de cada vigencia.	Preventivo	Manual	SI	Continua	Con Registro	80%-80%=0%	MITIGAR
17			GTR3	Inadecuado proceso de inducción y fallas en los procesos internos de talento humano.	Ejecución y admon de procesos	BAJA	40	20	MODERADO	1	Jefe de Talento Humano. Elaboración de un checck list en el que se pueda evidenciar el cumplimiento del proceso de inducción en cada una de las áreas. (anexo a primer cuenta de cobro)	Detectivo	Manual	SI	Continua	Con Registro		ACEPTAR
18			GTR4	Inadecuado proceso de retiro del personal.	Ejecución y admon de procesos	BAJA	40	20	MODERADO	1	Jefe de Talento Humano. Control de paz y salvo antes de efectuar el ultimo pago.	Preventivo	Manual	SI	Continua	Con Registro		ACEPTAR
19		Gestiòn Documental	GDR1	Sustracción de información recepcionada y archivada	Ejecución y admon de procesos	ALTA	80	100	EXTREMO	2	El Cordinador del área de Gestión documental. Su labor de Concientización a los funcionarios de la ESE, sobre el manejo responsable de los instrumentos archivisticos, como es el formato unico documental, a traves de la realización de capacitaciones en promedio tres semestrales. Control de filtración de información, la cual se debe solicitar al lider de cada área y posterior a archivo.	Preventivo	Manual	SI	Continua	Con Registro	60%-80%=20%	REDUCIR
20		Gestiòn Juridica	GJR1	Demandas contra la entidad, investigaciones, sanciones, multas	Ejecución y admon de procesos	BAJA	40	100	EXTREMO	1	Profesional Juridico de Apoyo Externo. Solicitud de Comité de Conciliación para enfrentar los procesos, interponer recuerso de apelación. Estar atenta a cada uno de las etapas de los procesos en contra de la ESE.	Detectivo	Manual	SI	Continua	Con Registro	80%-80%=0%	REDUCIR
21		Gestiòn Juridica	GJR2	Proceso de contratación sin estudios previos que beneficien a una firma en particular	Ejecución y admon de procesos	MEDIA	60	100	EXTREMO	1	Profesional Juridico de Apoyo Externo. Revisión de hojas de vida, con paquetes de estudios previos para cumplimiento de perfil de vacante. Capacitación de personal de contratación para creación de procesos en SECOP2	Preventivo	Manual	SI	Continua	Con Registro	40%-80%=40%	REDUCIR
22		Gestiòn de informaciòn y tecnologìa	GIR1	Daño por hardware en el servidor	fallas tecnologicas	MUY BAJA	20	100	EXTREMO	2	Ingeniero de Sistemas. Se realizan dos copias de seguridad diarias en un espacio de tiempo de 12 hrs. Cambio de claves al sistema de información y del servidor periodicamente	Preventivo	Manual	SI	Continua	Con Registro	100%-100%=0%	REDUCIR
23		Mantenimiento	MAR1	Incumplimiento a la ejecución del Plan de mantenimiento Hospitalario definido para la vigencia	Ejecución y admon de procesos	BAJA	40	60	MODERADO	1	Ingeniero Biomedico. Se garantiza el correcto funcionamiento con mantenimientos periodicos estipulados en cronogramas, capacitaciones al personal asistencial y tecnico que mitigue daños ocasionados por su mal manejo.	Preventivo	Manual	SI	Continua	Con Registro	100%-100%=0%	ACEPTAR
24		Contabilidad	CTR1	Ausencia de información y soportes o su registro incorrecto	Ejecución y admon de procesos	MEDIA	60	100	EXTREMO	1	Profesional Universitario Contador. 1.Recepción de Información de la diferentes áreas según directrices de tiempo para su revisión y aprobación. 2.Revisar las listas de chequeo, donde se evidencie que la información entregada cumpla con los soportes legales 3.Firma del Contador y profesional de apoyo en el proceso de causación.	Preventivo	Manual	SI	Continua	Con Registro	40%-80%=40%	REDUCIR
25		Cartera	CRR1	Disminución en el recaudo de los saldos de cartera	Ejecución y admon de procesos	MEDIA	60	100	EXTREMO	1	Profesional Universitario Cartera. Conciliación de las cuentas por cobrar con las EAPB, Identificar facturas con más de 181 días de mora y gestionar su cobro por vía administrativa o judicial. Concilación de saldos entre los diferentes procesos de Contabilidad, facturación, presupuesto y cartera.	Preventivo	Manual	SI	Continua	Con Registro	100%-100%=0%	REDUCIR
26		Costos	CSR1	Inadecuada distribución de costos operativos y admnistrativos por falta de información y soportes	Ejecución y admon de procesos	MEDIA	60	100	EXTREMO	1	Profesional de Costos. Alimentación de hojas de excel para registro de costos por actividades (Costos ABC) que permita determinar la rentabilidad real de la ESE, Costos Vs Producción.	Detectivo	Manual	NO	Aleatoria	Sin Registro	100%-100%=0%	REDUCIR
27		Tesoreria	TSR1	Mala digitación en la información de terceros en la realización de los pagos	Ejecución y admon de procesos	ALTA	80	100	EXTREMO	1	Profesional Universitario Tesoreria. Registro de cuentas por pagar en libro de radicación y posterior al pago se plasma sello de "Cancelado". Conciliación bancaria de saldos en cuentas.	Detectivo	Manual	SI	Continua	Con Registro	60%-80%=20%	REDUCIR
28		Presupuesto	PRR1	Probabilidad de afectar rubros que no correspondan con el objeto del gasto, alternando así los registros presupuestales en el sistema de CNT	Ejecución y admon de procesos	ALTA	80	100	EXTREMO	1	Técnico Presupuesto. Revisar los objetos de cada contrato, resoluciones, cuentas de cobro y demas documentos que soliciten disponibilidad y registro prespuestal.	Preventivo	Manual	SI	Continua	Con Registro	80%-80%=0%	REDUCIR
29		Facturación	FAR1	Disminucion del recaudo de los servicios prestados a razón de la devolución de facturas por las diferentes causales normativas.	Ejecución y admon de procesos	MUY ALTA	100	100	EXTREMO	4	Técnico Facturación. Capacitación al personal de facturación en cada una de las áreas de los servicios. Revisión y control de cada uno de los facturadores respecto a la facturación de los servicios prestados. Plan de contigencia para cumplir con los plazos establecidos de radicación de las cuentas. Revisión total de pacientes ingresados vs facturación de cada una de las áreas (registro abiertos)	Preventivo	Manual	SI	Continua	Con Registro	80%-80%=0%	REDUCIR
30		Gestiòn de Recursos bàsicos y Recursos Fìsicos	GRR1	Afectación por contaminación del medio ambiente.	Ejecución y admon de procesos	ALTA	80	100	EXTREMO	4	Ingeniero Ambiental. 1.Gestión para la Implementación de un sistema de tratamiento de aguas residuales provenientes del manejo de cadaveres. 2.Recuperaciónde zonas verdes. 3.Control de olores con la instalacción de tuberias para el vertimiento de aguas residuales. 4.Control de vectores	Correctivo	Manual	SI	Continua	Con Registro	80%-80%=0%	MITIGAR
31		Almacén	ALR1	Fallas en la entrega de los insumos, medicamentos y materiales en las diferentes áreas de la ESE. (Administrativa y Asistencial)	Ejecución y admon de procesos	ALTA	80	100	EXTREMO	1	Profesional Universitario Almacenista 1.Solicitar a los proveedores la remisión de los productos a facturar con su respectivo valor. 2. Inspección a las bodegas de cada una de las áreas asistenciales y administrativas.	Preventivo	Manual	SI	Continua	Con Registro	60%-80%=20%	REDUCIR
32	CONTROL Y EVALUACION	Control Interno	CIR1	Incumplimiento en la medición de indicadores y seguimiento a los planes de mejoramiento por desconocimiento de la normatividad vigente	Ejecución y admon de procesos	BAJA	60	60	BAJO	1	Jefe de Control Interno. Verificación de las activades mediante indicadores (POA) Seguimiento puntual y elaboración de informes a los entes de control externos.	Preventivo	Manual	SI	Aleatoria	Sin Registro		ACEPTAR
33	CONTROL Y EVALUACION	Control Interno	CIR2	Incumplimiento en la planeacion de auditorias e informes de cada vigencia.	Ejecución y admon de procesos	BAJA	60	60	BAJO	1	Rendir informe al comité de control interno dos veces en el año	Preventivo	Manual	SI	Continua	Con Registro		ACEPTAR
34	MISIONAL	Consulta Externa	CER1	Aumento de enfermedades inmunoprevenibles por escaces de biológicos, debido al no cargue de la información en el PAI WEB	Usuarios, productos y practicas	ALTA	80	100	EXTREMO	1	Coordinadora de Consulta Externa. Contratacion de personal para el diligenciamiento y cargue de la información a la pagina WEB. Profesional de apoyo por parte de una Jefe de enfermeria para revisión mensual de la información presentada por los vacunadores. Creación de plantilla de verificación del cargue de la información.	Preventivo	Manual	SI	Continua	Con Registro	80%-80%=0%	REDUCIR
35		Salud publica y programas sociales	SPR1	Disminución en la notificacion obligatoria de los eventos de interes en salud publica por falta de capacitacion en los protocolos del INS (instituto nacional de salud)	Usuarios, productos y practicas	MEDIA	60	80	ALTO	1	Coordinador de Epidemiologia. Capacitación del personal de talento humano. Proporcionar fichas de notficación y protocolos actualizados de cada uno de los eventos. Disponibilidad al llamado del evento ocurrido.	Preventivo	Manual	SI	Continua	Con Registro	100%-100%=0%	MITIGAR
36		Atencion inmediata	AIR1	Descononcimiento en la identificaciòn de signos y sintomas asociadas a Infecciones Respiratorias Agudas con posible riesgo de COVID-19 y/o Viruela símica	Usuarios, productos y practicas	ALTA	80	100	EXTREMO	1	El coordinador PAI direcciona la educación por parte de los diferentes entes a la comunidad, a traves de programas radiales, perifoneo y redes sociales. Jornadas de Capacitación al pesonal de salud, a traves de educación continua.	Preventivo	Manual	SI	Continua	Con Registro	100%-100%=0%	REDUCIR
37			AIR2	Falta de cobertura en la vacunación de COVID según las dosis asignadas	Usuarios, productos y practicas	ALTA	80	60	ALTO	1	Desde la coordinación PAI, se organizan brigadas integrales de vacunación a población rural y urbana, las cuales se realizan en promedio dos al mes. Barridos casa a casa de manera diaria para vacunación a la población en general. La Jornadas de vacunación se acompañan de IEC (programas radiales, redes sociales, perifoneo).	Preventivo	Manual	SI	Continua	Con Registro		ACEPTAR
38			AIR3	Inadecuada atención a usuarios en urgencias	Usuarios, productos y practicas	ALTA	80	80	ALTO	1	Coordinadora de Intrahospitalaria. Rondas de seguridad, aplicación de listas de chequeo de cumpliemto	Preventivo	Manual	SI	Continua	Con Registro		MITIGAR
39		UCI	UCR1	Afectación en la salud del paciente por eventos adversos debido a la gravedad y vulnerabilidad de los pacientes por la variedad y alta dificultad de los procedimientos.	Usuarios, productos y practicas	ALTA	80	80	ALTO	5	Coordinadora de UCI. 1. Escalas de medicción diaria a los pacientes: escala de riesgos de caída "Morse". 2.Ulseras de presion de norton, por medio de histotria de enfermeria se revisa la escala de glasgow, la escala de rass. 3.Evaluación diaria de fechas de vencimiento de Venopunción, equipos, liquidos, verificación de tableros de identificación, reloj de cambios postulares para la prevención de ulseras de presión. 4. Libro de control de limpieza y desinfección y testeo de los ventiiladores para evitar las neumonias. 5.Control diario de los cateteres centrales y tubos a torax.	Preventivo	Manual	SI	Continua	Con Registro		MITIGAR
40		Hospitalización	HOR1	Atraso en la atención de pacientes para interconsultas de especialistas debido a que la demanda supera la oferta.	Usuarios, productos y practicas	ALTA	80	60	ALTO	1	Coordinadora de Intrahospitalaria. Rondas de seguridad, aplicación de listas de chequeo de cumpliemto. Actualización y socialización de protocolos seguridad del paciente.	Preventivo	Manual	SI	Continua	Con Registro		ACEPTAR
41		Hospitalización	HOR2	Administración errada en la selección y alistamiento de medicamentos a pacientes	Ejecución y admon de procesos	ALTA	80	100	EXTREMO	1		Preventivo	Manual	SI	Continua	Con Registro		REDUCIR
42		Apoyo Diagnóstico	ADR1	Fallas en los registros clínicos que afectan la identificación de los pacientes y de códigos para la realización de exámenes solicitados.	Usuarios, productos y practicas	ALTA	80	100	EXTREMO	1	Sub Gerencia Cientifica. Capacitación al personal medico en cuanto a solicitud de ayudas diagnosticas. Personal involucrado en la atención de pacientes debe verificar la orden médica, datos del usuario y un interrogatorio al paciente, de tal manera que se pueda corroborar el procedimiento a realizar con paciente y estudio correcto.	Preventivo	Manual	SI	Continua	Con Registro		REDUCIR
43		Gestión Quirúrgica	GCR1	Afectación en la salud de los pacientes por cancelación en los procedimientos quirúrgicos debido a fallas en equipos o errores administrativos.	Usuarios, productos y practicas	MEDIA	60	100	EXTREMO	1	Coordinador de Quirofano. Revisón periodica de los equipos biomedicos, manejando listas de chequeo	Preventivo	Manual	SI	Continua	Con Registro		REDUCIR
44		Gestión Quirúrgica	GCR2	Alto riesgo de contagio por enfermedades infectocontagiosas y/o bacterias por errores en la recepción de dispositivos médicos e instrumental quirúrgico, debido al incumplimento de las guías o protocolos de recepción de dispositivos médicos a esterilizar	Ejecución y admon de procesos	MEDIA	60	100	EXTREMO	2	Coordinador de Quirofano. 1.Formato de monitoreo de proceso de esterilización para equipos y para Historia Clínica 2. Formato de monitoreo y control de indicadores biológicos (Autoclave)	Preventivo	Manual	SI	Continua	Con Registro		REDUCIR
45		Gestiòn Promociòn y Mantenimiento de la Salud	GPR1	Incumplimiento de las metas del Programa de Promoción, prevención y mantenimiento de la salud	Ejecución y admon de procesos	ALTA	80	100	EXTREMO	1	Autoevaluacion y socialización de indicadores establecidos por la resolución 3280/2018 en comité mensual Analisis de suficiencia y necesidad del talento humano	Preventivo	Manual	SI	Continua	Con Registro		REDUCIR
46		Gestiòn Promociòn y Mantenimiento de la Salud	GPR2	Baja adherencia a la resolución 3280 del 2018 y lineamientos tecnicos de las rutas de promoción y mantenimiento de la salud y RIA maternoperinatal	Ejecución y admon de procesos	MEDIA	60	80	ALTO	1	Audiotria de historia clinica por parte de coordinacion medica y lider de la seguridad del paciente, la cual se realiza mensual y trimestral, posterior se socializa en comité.	Detectivo	Manual	SI	Continua	Con Registro		MITIGAR
47	TRANSVERSAL	Atenciòn al Usuario	AUR1	Atención de citas medicas sin cronograma de servicios	Ejecución y admon de procesos	ALTA	80	60	ALTO	3	Cordinador del SIAU. Manejo de agenda de citas que se revisa a traves de la plataforma de CNT Pacientes, la cual es elaborada por Consulta externa. Personal seleccionado para operador del Call Center se hace inducción para el manejo del módulo de CNT Pacientes previa a su contratación. Llamadas de prueba para verificar la efectividad del servicio de manera cotidiana.	Preventivo	Manual	SI	Continua	Con Registro	80%-80%=0%	ACEPTAR
48	TRANSVERSAL	Atenciòn al Usuario	AUR2	Inadecuada respuesta o extemporaneidad de acuerdo a las normas de la ESE a una queja o reclamo	Ejecución y admon de procesos	MEDIA	60	80	ALTO	2	Cordinador del SIAU. Apertura de buzón de PQRSFcada 15 dias del mes (Mitad de mes y fin de mes) por el comité conformado por un representante de la Asociación de Usuarios de la ESE, Jefe de Control interno, Profesional del SIAU y un delegado de la secretaria de salud municipal, Posterior se clasifican las PQRSF y se levanta un acta para remitir a cada lider del área para dar su respuesta con un plazo de 3 días. Realización de Comite de ética y humanización para presentar un informe de PQRSF mensual donde se analizan y se establecen compromisos.	Preventivo	Manual	SI	Continua	Con Registro	80%-80%=0%	MITIGAR
49	Elaborado por					Revisado por:							Aprobado por:
50													Maria Margarita Prieto Ceron
51	Profesional de Apoyo en Calidad					Profesional planeacion							Subgerente Administrativa y financiera
52	VELAMOS POR SU SALUD Y LA DE SU FAMILIA CARRERA 29 Nº 10-10 FAX 422 91 48 PUERTO ASIS PUTUMAYO
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