ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
LAMPIRAN A
2
3
4
5
BORANG MAKLUMAT PEMBEKAL
6
7
No. Tawaran Pembekal:
8
Nama Tawaran Pembekal:
9
10
11
Tarikh Tutup:
12
Cadangan Tempoh Siap/Penyerahan : -:
13
14
1.Maklumat Pembekal
15
16
a) Nama Pembekal:
17
b) Nama Syarikat:
18
c) Alamat Pembekal:
19
20
21
d) Email (Wajib diisi):
22
e) No. H/P:
23
24
2.No. Pendaftaran Syarikat dengan Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) dan Kementerian Kewangan Malaysia (MOF)
25
26
(Sila lampirkan Sijil)
27
28
3.Taraf Syarikat:Bumiputra / Bukan Bumiputra / Sendirian Berhad /Berhad/ Perkongsian/ Milikan Tunggal
29
30
4.Jenis Perniagaan:
31
32
5.Bilangan Pekerja:
33
34
a) Pengurusan
35
b) Profesional
36
c) Teknikal
37
d) Sokongan
38
39
6.
Maklumat Pemilik dan Pengurusan Syarikat
40
a)      Ahli-ahli Lembaga Pengarah
a)  Ahli-ahli Lembaga Pengarah
41
42
NamaJawatanPeratus Pegangan
Saham (%)
43
44
45
46
47
b)  Ahli-ahli Pengurusan dan Profesional
48
49
Kategori JawatanBilangan Pekerja
50
51
52
53
54
55
Jumlah
56
57
7.Kedudukan Modal
58
59
(a) Modal Dibenarkan:RM
60
(b) Modal Dibayar:RM
61
62
(sila lampirkan satu (1) salinan BAKI penyata akaun bank syarikat yang terkini)
63
64
(c)  Kedudukan Saham Dalam Peratus
65
66
 (i)    Bumiputra:%
67
 (ii)   Bukan Bumiputra:%
68
 (iii) Modal Asing (Foreign Investment):%
69
 (iv) Dalam Negeri:%
70
71
8.
Pengalaman Dalam Bekalan/Perkhidmatan/Kerja Yang Berkaitan
72
Sila Senaraikan jenis bekalan/perkhidmatan/kerja dalam tempoh lima (5) tahun terkini. (Jika ruang tidak mencukupi, sila sertakan lampiran).
73
74
Jenis Bekalan/ Perkhidmatan/KerjaNama Kerajaan/ SwastaNilaiTempatTempoh/One Off
75
76
77
78
79
80
BAHAWASANYA, saya mengaku bahawa butir-butir dan keterangan yang diberikan di bawah ini mengenai perniagaan/syarikat saya adalah betul dan benar, maka Kerajaan boleh mengambil apa-apa tindakan terhadap saya di bawah apa-apa undang-undang yang berkuat kuasa
81
82
Tandatangan
83
Nama Petender
84
Jawatan
85
Tarikh
86
87
Borang Tawaran Harga dan Borang Maklumat Petender perlu cop syarikat dan ditandatangani oleh pihak syarikat.
88
Borang ini WAJIB diisi dengan LENGKAP dan sebarang kegagalan pengisian maklumat boleh menyebabkan tawaran tender terbatal
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100