ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
ΗΜΕΡΙΔΑ ΣΤΙΒΟΥ ΑΓΩΝΙΣΜΑΤΩΝ ΑΝΤΟΧΗΣ-ΟΦΚΑ ΟΔΥΣΣΕΑΣ ΑΓΙΟΥ ΔΗΜΗΤΡΙΟΥ
2
ΑΓΙΟΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ, ΚΥΡΙΑΚΗ 17 ΙΟΥΛΙΟΥ 2022
3
4
ΕΝΤΥΠΟ ΔΗΛΩΣΗΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΗΜΕΡΙΔΑΣ ΑΓΩΝΙΣΜΑΤΩΝ ΑΝΤΟΧΗΣ 2022
5
6
Υποβάλεται μέχρι την Πέμπτη 14 Ιουλίου, ηλεκτρονικά στο email: liofilia10000m@gmail.com
7
8
ΣΥΛΛΟΓΟΣ:Γ.Σ. ΓΑΛΑΤΣΙΟΥ ΓΥΜΝΑΣΙΟΝ
9
10
Τηλέφωνο:2102914261e-mail:gsgymnasion@hotmail.com
11
12
Διεύθυνση:ΔΡΥΟΠΙΔΟΣ 26Πόλη:ΓΑΛΑΤΣΙΤ.Κ.:
13
14
Α/ΑΕπώνυμο
(κεφαλαία)		Όνομα
(κεφαλαία)		Ε.Γ.Αριθμ.
Μητρώου		Σύλλογος1ο Αγώνισμα2ο Αγώνισμα
15
Αγώνι-
σμα		Επίδ-
οση		ΑγώναςΑγώνι-
σμα		Επίδ-
οση		Αγώνας
16
1ΒΕΡΓΩΤΗΣΑΓΓΕΛΟΣ2006375180
ΓΣ ΓΑΛΑΤΣΙΟΥ ΓΥΜΝΑΣΙΟΝ
800Μ2.07.54ΔΙΑΣΥΛΛΟΓΙΚΟ Κ18
17
2
18
3
19
4
20
5
21
6
22
7
23
8
24
9
25
10
26
11
27
12
28
13
29
14
30
15
31
16
32
17
33
18
34
19
35
20
36
Δηλώνουμε ότι αποδεχόμαστε ΑΝΕΠΙΦΥΛΑΚΤΩΣ τους όρους της Γενικής & Ειδικής Προκήρυξης του Πρωταθλήματος και την εφαρμογή των Κανονισμών του ΣΕΓΑΣ
37
38
Υπεύθυνη Δήλωση
39
Δηλώνω υπεύθυνα ότι η παρούσα Δήλωση Συμμετοχής είναι εγκεκριμένη από τον Πρόεδρο και τον Γεν. Γραμματέα του Σωματείου
40
Ο Δηλών
41
ΑΠΟΣΤΟΛΟΥ ΝΙΚΟΣ 6936808086
42
Ονοματεπώνυμο εκπροσώπου συλλόγου & τηλέφωνο επικοινωνίας
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100