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SERVICIO DE DEPORTES Y RECREACION Código:F-SDR-51
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Fecha:1/9/2022
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FICHA DE INSCRIPCIÓN PROGRAMA ACTIVIDAD FISICA Pagina:1 de 1
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Versión:4
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FECHA:
PROGRAMA:
Actividad Fisica
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ENTRENADOR
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DATOS PERSONALES
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NOMBRES Y APELLIDOS
:ZONA:RURAL URBANA
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LUGAR DE NACIMIENTO:
DIAMES AÑOBARRIO:
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EDAD:SEXO :HFI
NUMERO TELEFÓNICO FIJO O CELULAR :
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DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
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SEÑALE EL GRUPO POBLACIONAL AL CUAL PERTENECENARPINDIGENAROOMN/A
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SEÑALE EL GRUPO ÉTNICO AL CUAL PERTENECE
VICTIMA
DISCAPACIDAD
M O P C FLQTBIQ+NEN/A
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DATOS DEL ACUDIENTE (APLICA PARA MENORES DE EDAD)
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NOMBRE DEL ACUDIENTE:
PARENTESCO :
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INFORMACIÖN DE SALUD
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PADECE DE ALGUNA ENFERMEDAD QUE AMERITE MENCIONAR NOSICUAL:
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ME ENCUENTRO APTO PARA PRACTICAR ACTIVIDADES FISICAS Y DEPORTIVAS SIN RIESGO PARA MI SALUD
SINO
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* PARA MAYORES DE 60 AÑOS O QUIENES MANIFIESTEN QUE NO ESTAN APTOS PARA LA PRACTICA FISICA DEBE PRESENTAR CERTIFICADO MÉDICO CON PATOLOGIAS Y/O PRESCRIPCIONES.
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ACTA DE COMPROMISO
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A través de la firma me comprometo a cumplir con las directrices y protocolos de bioseguridad para la participación en el programa al cual me inscribí de manera voluntaria por lo cual eximo de responsabilidad, A LA SECRETARIA DE DEPORTE Y RECREACIÓN DEL MUNICIPIO DE MOSQUERA, y me comprometo a no establecer demandas en contra esta entidad, contratistas y personas que trabajan en el programa de actividad física, asumiendo las responsabilidades, costos y gastos de cualquier naturaleza, por lesiones físicas, primeros auxilios o tratamiento médico relacionados con mi participación en el programa, sin importar su causa o razón, salvo en el caso de probada negligencia de las Partes Liberadas, quienes no se encuentran excluidas de las Leyes de Colombia.
Como usuario(a) soy consciente de los riesgos y posibles accidentes que puede presentarse en la participación del programa y me comprometo a informar al personal de la Secretaria de deporte y Recreacion cualquier novedad frente a mi estado de salud, por esto doy fe, que me encuentro afiliado(a) al sistema de salud bien sea contributivo o subsidiado y también que toda la información que se encuentra es este formato es real, además autorizo que los registros fotografícos que se hagan durante el desarrollo de las actividades se puedan publicar en redes sociales oficiales de la administración municipal.
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Con la firma de este documento manifiesto y acepto los términos y condiciones de la política de tratamiento de datos personales del municipio de Mosquera -Cundinamarca, dispuestos en el Decreto municipal N° 260 de 2022; y autorizo el uso de mis datos personales para recibir notificaciones sobre los trámites relacionados con las actividades misionales adelantadas por la Alcaldía de Mosquera ?Cundinamarca. Para mayor información de la política de tratamiento de datos puede escanear el código QR que se encuentra en la esquina inferior derecha.
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FIRMA USUARIO
FIRMA ACUDIENTE ( PARA MENORES DE EDAD)
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ABREVIACIONES
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H:Hombre M: Mujer I: Intersexual: No corresponde con las caracterisiticas representatrivas de lo que conocemos como hombre y mujer, puede ser aparentes al nacimiento o pasar desapercibidas hasta la adolescencia o la vida adulta.
NARP: Poblacion negra, afrodescendiente, raizal o palenquera. ROOM: pueblo gitano.
MOPCF: Madre o padre cabeza de familia.NE: nacionalidad extranjera. N/A : No aplica
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