ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
(แบบ สรจ. 1)
2
แบบแจ้งรายการลดหย่อนภาษีเงินได้สำหรับผู้รับเบี้ยหวัด บำเหน็จบำนาญปกติ
3
4
วัน/เดือน/ปี ที่แจ้งรายการ....................................................
5
6
ส่วนราชการที่สังกัดสุดท้าย.................................................................................................................................
7
8
ผู้รับเบี้ยหวัด บำเหน็จบำนาญ ชื่อ ............................................................................ ชื่อสกุล ..................................................................
9
เลขประจำตัวประชาชน
10
ที่อยู่ สำหรับส่งหนังสือรับรองการหักภาษี ณ ที่จ่าย
11
เลขที่........................หมู่ที่........ ตรอก/ซอย .........................................ถนน ......................................... ตำบล / แขวง......................................
12
อำเภอ/เขต........................................จังหวัด............................................... รหัสไปรษณีย์..........................โทรศัพท์........................................
13
14
รายการลดหย่อนภาษี
15
1. ฐานะการสมรส
โสดหม้ายหย่า หรือตายระหว่างปีภาษี
16
คู่สมรส (ไม่มีเงินได้หรือรวมคำนวณภาษี)
คู่สมรสมีเงินได้ (แยกคำนวณภาษี)
17
2. จำนวนบุตร
บุตรไม่ได้อยู่ในระหว่างการศึกษา อายุไม่เกิน 20 ปี คนละ 15,000 บาท หรือ 7,500 บาท
18
จำนวน..............................คน (กรณีแยกคำนวณภาษีให้หักคนละ 7,500 บาท)
19
บุตรอยู่ในระหว่างการศึกษา อายุไม่เกิน 25 ปี คนละ 17,000 บาท หรือ 8,500 บาท
20
จำนวน..............................คน (กรณีแยกคำนวณภาษีให้หักคนละ 8,500 บาท)
21
รวมลดหย่อนบุตร..............................คน จำนวนเงิน..............................................บาท
22
3. เบี้ยประกันชีวิตที่จ่ายภายในปีภาษี จำนวน...........................................................บาท
23
(ให้หักลดหย่อนได้ตามจำนวนที่จ่ายจริงแต่ไม่เกิน 100,000 บาท)
24
บริษัทผู้รับประกัน................................................................. กรมธรรม์ประกันชีวิตเลขที่........................................................................
25
4. ดอกเบี้ยเงินกู้ยืมเพื่อซื้อ เช่าซื้อ หรือสร้างอาคารที่อยู่อาศัย จำนวน....................................................บาท
26
(เฉพาะส่วนของผู้มีเงินได้ที่มีสิทธิขอหักลดหย่อนตามที่จ่ายจริงแต่ไม่เกิน 100,000 บาท)
27
สถาบันการเงิน / นายจ้างที่ให้กู้ยืม............................................................................เลขที่สัญญา.................................................................
28
5. อื่น ๆ………………………………….
29
30
31
ขอรับรองว่ารายการที่แสดงไว้เป็นความจริงทุกประการ
32
33
ลงชื่อ..................................................................... ผู้รับเบี้ยหวัด บำเหน็จบำนาญ
34
( )
35
36
ลงชื่อ ……………………………………………. พยาน
37
( )
38
39
ลงชื่อ ……………………………………………. พยาน
40
( )
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100