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親愛的老師~
當您發現班上有學生在學習、生活或是社會情緒行為上有適應的困難，可針對學生的適應困難，參考「桃園市國民小學適應困難學生初級輔導介入成效評估表」，該表羅列七個適應向度：1學習態度與認知 2口語理解表達、非口語溝通表達與聽覺反應 3國語文學習 4數學學習 5社會情緒問題行為、人際互動與生活適應 6粗大、精細、空間知覺與反應 7生活自理能力，老師可針對向度內學生需要介入的輔導項目，根據學生的起始能力、核心問題，選擇適宜的介入策略施行，希望透過普通班級教師的初級輔導介入協助學生及早獲得學習或適應上的支持。
註1：教師只需根據學生有適應困難的向度填寫表件，針對學生的適應困難情形選擇適宜建議策略，執行介入策略至少四週，再評估初級輔導介入成效、是否需進一步與「二」級介入支持輔導合作。教師於學年會議時，針對介入後仍適應困難學生進一步擬定二級介入計畫。
註2：建議可針對學生適應困難情形諮詢特教教師、輔導老師，共同討論選擇適宜的策略介入執行。
註3：建議可使用桃園市國民小學適應困難學生初級輔導介入成效評估表excel，進行選填。
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桃園市 國民小學適應困難學生初級輔導介入成效評估表(普通班級導師及相關教學教師)
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學生姓名班級年 班填表者
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填表者學生關係普通班級導師聯絡電話
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_______科教師健康問題無
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有(請說明)：_________
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學習扶助教師
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其他：__________
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服用藥物無
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學習支持與資源
（可複選）		社團：__________有：藥物名稱___________
劑量__________
服用時間_____________
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才藝：__________
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慣用手___________手
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安親班
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學校課後班
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其他：__________
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整體學業
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中等(含)以上中下到最後20%全班最後20%
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國語文
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中等(含)以上中下到最後20%全班最後20%
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數學
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中等(含)以上中下到最後20%全班最後20%
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初級輔導介入輔導期間 年 月 日～ 年 月 日，共 年 月
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轉介前介入頻率
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每週星期 ，每次 分鐘其他：_______________
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輔導方式(可複選)
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一對一個別教學採小組教學
(人數約____人)		大班級教學其他：_____________
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課程教材範圍(可複選)
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國語文領域
_____版本第______冊
第______課 至第______課		數學領域
_____版本第______冊
第______課 至第______課		其他領域及教學內容：
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優勢、興趣1.個案是否有和同儕差不多或更好的能力無
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有(請列舉出或可舉例說明)：____________________
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2.個案自己各項能力表現的優勢、最佳表現為請列舉出或可舉例說明：____________________
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3.個案興趣請列舉出或可舉例說明：____________________
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