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1 | AccountNumber | Amount | Description | VendorNumber | VendorName | InvoiceNumber | ServiceStartDate | ServiceEndDate | MMISUnits | MA Client PMI | MA Place of Service | MA Diagnosis | MA Procedure | MA Procedure Modifier 1 |
2 | 12-420-650.6214 | 9.50 | MA Mileage | 948 | Anderson/Joan | Bob Dog | 07/01/22 | 07/02/22 | 27 | 00001111 | 99 | Z029 | A0090 | 76 |
3 | 12-420-650.6216 | 50.00 | MA Lodging | 2211 | Bergman/Rick | Joe Schultz | 07/05/22 | 07/06/22 | 1 | 33366655 | 99 | Z029 | A0180 | 76 |
4 | 12-420-652.6214 | 20.00 | Primewest Mileage | 3830 | Castle/Richard | Alex Great | 07/12/22 | 07/12/22 | 5 | 99 | 76 | |||
5 | #N/A | #N/A | #N/A | 99 | #N/A | #N/A | 76 | |||||||
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8 | #N/A | #N/A | #N/A | 99 | #N/A | #N/A | 76 | |||||||
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