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 50ème Rallye Tout Terrain Jean De La Fontaine "Ville de Soissons" les 16-17 et 18 mai 2025
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FEUILLE D'ENGAGEMENT (à remplir par le concurrent)
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Engagement à retourner impérativement avant le Lundi 5 mai 2025 à Minuit à l'ordre de l'Ecurie Jean de la Fontaine (580€+10€ de géolocalisation)
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Sébastien Lafleur - 7 rue des paquerettes , lotissement des grands prés , 02130 Fere en Tardenois / Tel : 06-18-25-13-18 / Mail : sebastien0220@hotmail.fr
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Les heures de convocation pour les vérifications seront disponible sur le site internet : www.rallyejeandelafontaine.fr
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CONCURRENT1er PILOTE2ème PILOTEVEHICULE
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NOM :
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CONSTRUCTEUR :
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Prénom :
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DENOMINATION :
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Adresse :
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ANNEE :
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Code Postal
N° Passeport technique:
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Ville
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N° Chassis (T2)
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Gpe Sanguin
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Mail
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N° de course
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Téléphoneà l'année :
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FaxMoteur (marque)
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Tél pendant le rallye
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Cylindrée exacte
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N° Permis :
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Délivré le :N° moteur
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Préfecture :CARBURANT :ESSENCE
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(rayer mention inutile)DIESEL
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DATE DE NAISSANCE* *informations obligatoires ----->………./……..../……....………./……..../……....Ordre du Chéque à établir
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Remise des Prix :
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LIEU DE NAISSANCE* *informations obligatoires ----->
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Piéce à joindre : Adresse Destinataire
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 RIB / IBAN
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N° Licence
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Nombre de roues motrice :
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Type(rayer mention inutile)DEUX
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Code ASA :QUATRE
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ASA/Ecurie :
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SignatureGROUPECLASSE
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Les conducteurs s'engagent à respecter les réglements dictés par la FFSA complétés par le règlement particulier de l'épreuve . Ils déclarent sur l'honneur l'exactitude des renseignements
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fournis ci-dessus, en particulier qu'ils ne sont pas à ce jour sous le coup d'une suspension du permis de conduire ou de licence. Ils s'engagent à renoncer à l'épreuve
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 au cas ou il se trouveraient dans cette situation au moment de son déroulement.
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RESERVE AUX CONTRÔLES ADMINISTRATIFSRESERVE AUX CONTRÔLES TECHNIQUES
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NUMERO
Date d'engagement Règlement:
Nom du contrôleur et signature:
Nom du contrôleur et signature:
GROUPE CLASSE
OK
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SEULES LES DEMANDES COMPLETES SERONT PRISES EN CONSIDERATION. L'engagement sera validé au moment du paiement à l'ordre de l'Ecurie Jean de la Fontaine (580€+ 10€)
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AU DELA DU 5 MAI 2025 PLUS AUCUN ENGAGEMENT NE POURRA ETRE RETENU, COMPTE TENU DE L'OBLIGATION
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FAITE A L'ORGANISATEUR DE FOURNIR LA LISTE DES ENGAGES EN PREFECTURE
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