ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACAD
1
สัญญาเงินยืมเลขที่
วันที่
2
ชื่อผู้ยืม
จำนวนเงิน
บาท
3
มหาวิทยาลัยทักษิณ
4
แบบรายงานค่าใช้จ่ายในการเดินทางไปปฏิบัติงาน
5
วันที่
6
เรียน
7
ตามคำสั่ง/บันทึกที่
ลงวันที่
ได้อนุมัติให้
8
ข้าพเจ้า
ตำแหน่ง
สังกัด
9
เดินทางไป
เรื่อง
10
เดินทางไปโดย
เดินทางกลับโดย
11
โดยออกเดินทางจาก
บ้านพัก
สำนักงาน
ประเทศไทย
ตั้งแต่วันที่
เวลาน.
12
และกลับถึง
บ้านพัก
สำนักงาน
ประเทศไทย
วันที่เวลาน.
13
รวมเวลาไปราชการครั้งนี้
วัน
ชั่วโมง และมีค่าใช้จ่ายรวมทั้งสิ้น
บาท ดังรายละเอียดต่อไปนี้
14
ชื่อค่าใช้จ่ายจริงที่ขอเบิก (บาท)
15
ค่าเบี้ยเลี้ยงค่าที่พักค่าพาหนะค่าใช้จ่ายอื่นรวม
16
วันจำนวนเงินวันจำนวนเงินในการเดินทางระหว่างปฎิบัติหน้าที่
17
18
19
รวมค่าใช้จ่ายเดินทางทั้งสิ้น
20
ใบรับรองแทนใบเสร็จ
21
วัน เดือน ปีรายละเอียดรายจ่ายจำนวนเงิน
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
รวมทั้งสิ้น
33
ข้าพเจ้าขอรับรองว่ารายการที่กล่าวมาข้างต้นเป็นความจริง และได้แนบหลักฐานประกอบการเบิกค่าใช้จ่ายมาด้วย
34
จำนวน
ฉบับ โดยมีค่าใช้จ่ายเป็นจำนวนเงินทั้งสิ้น
บาท(…………...………………………………………)
35
และค่าใช้จ่ายแต่ละรายการเป็นไปตามระเบียบของมหาวิทยาลัย
36
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติการเบิกจ่าย
37
38
ลงชื่อ
…………………………………..
ผู้ขอเบิกเงิน
39
(…………………………….)
40
ตำแหน่ง
.……………………………..
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100