ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
3
4
5
6
7
DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTE
8
NombreMatrícula
9
TeléfonoCorreo electrónico
10
Programa educativo
Cuatrimestre
11
No. IMSS
12
13
Horario a cubrir por el estudiante
14
15
16
DATOS GENERALES DE LA EMPRESA DONDE SE LLEVARÁ A CABO LA ESTADÍA
17
Razón social
18
Domicilio
19
TeléfonosCorreo
20
MunicipioEstado
21
Giro de la empresa o instituciónNúmero de trabajadores
22
23
Persona a la que debe dirigirse (título y puesto de quien encabeza la empresa)RFC
24
25
26
DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO
27
Nombre del proyecto
28
Objetivo general del proyecto
29
30
31
Nombre y firmaSello de la coordinación académica
32
 Jefe de carrera
33
34
ASESOR ACADÉMICO
35
NombreE-mail
36
Tel. oficinaCelular
37
Fecha de aprobación
38
del proyectoFirma de aprobación del proyecto
39
ASESOR EMPRESARIAL
40
NombreE-mail
41
Tel. oficinaCelular
42
Fecha de aprobación
43
del proyectoFirma de aprobación del proyecto
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100