ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
Обратите внимание! Поля, подсвеченные розовым цветом (и знаком *), обязательны для заполнения.
В случае отсутствия обязательной информации, анкета не будет размещена на портале.
2
АНКЕТА ВРАЧА
3
№НАЗВАНИЕГРАФЫ ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯПРИМЕР ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ
4
1Филиал клиники, в котором работает врач*Доктор Док на Щукинской
5
3ФИО врача*Иванов Иван Иванович
6
4Основная специальность*Уролог
7
5Дополнительная специальность (не более 2-х)
Андролог (необходимо предоставить информацию о курсах переподготовки по указанной специальности)
8
6Основная специальность (одна)*Уролог
9
7
Дополнительная специальность (необходимо предоставить информацию о курсах переподготовки по указанной специальности)
Андролог
10
8Квалификационная категория врачаВторая (первая или высшая)
11
9Научная степень. Научное звание.Кандидат медицинских наук. Доцент.
12
10ВУЗ (Полное название, год окончания)*
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (1997)
13
11
Интернатура/ Ординатура (Специальность, место прохождения, год окончания)
Интернатура по специальности «урология» на базе 1-й Клинической больницы г. Москвы (1998)
14
12Аспирантура / Докторантура
Аспирантура по специальности «урология» на кафедре урологии Первого Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (2005)
15
13Год начала врачебной практики (стаж работы)*1998
16
14
Специализация (на лечении каких болезней /проведении каких операций / использовании каких методов, аппаратов специализируется врач).
Диагностика и лечение простатита, мужского бесплодия, нарушения эрекции, цистита, уретрита. Также проведение малых урологических операций.
17
15
Год прохождения последнего планового повышения квалификации
2011
18
16
Курсы повышения квалификации, семинары, мастер-классы. Полное название, место прохождения, год окончания
Профессиональная переподготовка по специальности "врач ультразвуковой диагностики" на базе Национального института Министерства здравооxранения (2004)
19
17Членство в профессиональных организацияхЧлен Европейской Организации урологов.
20
18Опыт работы
Врач-андролог, городская клиническая больница №3 (1997-2000 гг.)
21
19НаградыЛауреат конкурса молодых ученых (2000)
22
20Фиксированные достижения
Имеет патент на изобретение «название изобретения».
23
21Научная деятельность
10 научных работ, посвященных лечению мужского бесплодия
24
22Стоимость первичного приема (руб.)*
1000 (Если врач ведет прием по нескольким специализациям, необходимо указать стоимость приема для каждой.)
25
23Что входит в первичный прием
Консультация, осмотр пациента, назначение лечения, выписка рецепта и справки о нетрудоспособности.
26
24Возможен ли выезд на дом, стоимость (руб.)Да, от 3000
27
25
Контакты, для связи и уточнения данных, телефон сотовый.
28
29
30
31
Важно!
32
Скачайте анкету и заполните все поля (желательно) анкету нужно заполнять за ПК, анкету сохранить в формате эксель и прислать на почту pr@custom.clinic к анкете прикрепить по возможности вашу фотографию, также прикрепите сканы дипломов или фото в хорошем качестве, (НЕ СКРИНШОТЫ ЭКРАНА)
33
34
Прислать на эту почтуpr@custom.clinic
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100