Standar Pelayanan Minimal RS TW 3 2023.xlsx

	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	L	M	N
1	SPM (STANDAR PELAYANAN MINIMAL) TRIWULAN 4 TAHUN 2023
2	RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SUKOHARJO
3
4	1. PELAYANAN MEDIS
5	NO	NAMA INDIKATOR	SATUAN	rata-rata 2022	SPM				RERATA	STANDAR	KET	TINGKAT KETERCAPAIAN	KENDALA	RTL
6	NO	NAMA INDIKATOR	SATUAN	rata-rata 2022	TW 1	TW 2	TW 3	TW 4	RERATA	STANDAR	KET	TINGKAT KETERCAPAIAN	KENDALA	RTL
7	A	INSTALASI GAWAT DARURAT ( IGD )										93.47
8	1	Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa	Persen	94.58	85	99.69	99.7	95	94.75	100%	Belum Tercapai	94.75	Hasil yang didapatkan belum mencapai standar, dikarenakan kondisi pasien yang dibawa ke IGD sudah dalam keadaan buruk kondisinya dan sudah dilakukan pelayanan secara maksimal sehingga pasien tidak bisa tertolong (meninggal). Petugas dalam memberikan penanganan sudah sesuai dengan standar prosedur	Mengusulkan pelatihan kepada petugas yang belum memiliki kompetensi kegawat daruratan dan memperbarui pelatihan yang mendukung penanganan kegawatan
9	2	Jam buka Pelayanan Gawat Darurat	Jam	24 jam	24 jam	24 jam	24 jam	24 jam	24 jam	24 jam	Tercapai	100
10	3	Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/PPGD (yang masih berlaku)	Persen	46.75	30	54	64	64	53.00	100%	Belum Tercapai	53.00	petugas yang mempunyai kompetensi kegawat daruratan belum 100% dikarenakan masih ada beberapa petugas yang belum berkesempatan mengikuti update pelatihan	Koordinasi dengan bagian diklat untuk pengusulan pelatihan SDM yang belum mengikuti pelatihan dan SDM dengan sertifikat yang sudah kadaluwarsa
11	4	Ketersediaan tim penanggulangan bencana	Tim	1 tim	1 tim	1 tim	1 tim	1 tim	1 tim	1 tim	Tercapai	100
12	5	Waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat Darurat	Menit	≤ 5 menit	1 menit	1 menit	1 menit	1 menit	≤ 5 menit	≤ 5 menit	Tercapai	100
13	6	Kepuasan Pelanggan	Persen	96.25	83.6	79.87	87.5	89	84.99	≥ 70%	Tercapai	100
14	7	Kematian pasien ≤ 24 jam	Permil	4.86	0.006	0.003	0.0017	0.0017	0.003	≤ 2 perseribu	Tercapai	100
15	8	Tidak adanya pasien yang diharuskan membayar uang muka	Persen	100	100	100	100	100	100.00	100%	Tercapai	100
16	B	INSTALASI CARE UNIT ( ICU )										87.22
17	1	Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama <72 jam	Persen	0.33	0	0.8	0.8	0	0.40	≤3%	Tercapai	100
18	2	Pemberi pelayanan unit intensif bersertifikat ICU/ICCU	Persen	54.83	80.72	72.7	71.4	72.93	74.44	100%	Belum Tercapai	74.44	Masih ada petugas yang belum bersertifikat ICU ICCU, jadwal dan penyelenggaraan pelatihan ICU terbatas dengan jumlah peserta yang terbatas juga	Dilakukan pengajuan kembali terkait peningkatkan kompetensi perawat bersertifikat ICU setara D4
23	D	INSTALASI BEDAH SENTRAL										100
24	1	Waktu tunggu operasi elektif	Hari	1	1	1	1	1	1.00	≤ 2 hari	Tercapai	100
25	2	Kejadian kematian di meja operasi	Persen	0	0	0	0	0	0.00	≤ 1%	Tercapai	100
26	3	Tidak adanya kejadian operasi salah sisi	Persen	100	100	100	100	100	100.00	100%	Tercapai	100
27	4	Tidak adanya kejadian operasi salah orang	Persen	100	100	100	100	100	100.00	100%	Tercapai	100
28	5	Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi	Persen	100	100	100	100	100	100.00	100%	Tercapai	100
29	6	Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien setelah operasi	Persen	100	100	100	100	100	100.00	100%	Tercapai	100
30	7	Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi, dan salah penempatan endotracheal tube	Persen	0	0	0	0	0	0.00	≤ 6%	Tercapai	100
31	E	INSTALASI REHABILITASI MEDIS										100
32	1	Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi medik yang direncanakan	Persen	27.36	27.68	26.97	36.5	26.72	29.47	≤50%	Tercapai	100
33	2	Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik	Persen	100	100	100	100	100	100.00	100%	Tercapai	100
34	3	Kepuasan pelanggan	Persen	96.33	95.47	96.4	94.75	89.75	94.09	≥80%	Tercapai	100
35	F	INSTALASI REKAM MEDIS										79.84
36	1	Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan	Persen	7.21	7.70	3.90	8	16.2	35.80	100%	Belum Tercapai	35.80	kepatuhan PPA Medis terhadap kepatuhan pendokumentasian masih kurang. Hampir sebagian besar PPA Medis belum melengkapi dokumen dalam 1 x 24 jam	Sosialisasi kepada seluruh PPA tentang kelengkapan dokumen tepat waktu, Mendorong bangsal untuk meningkatkan kelengkapan dokumen dalam waktu 1 x 24 jam, Segera merancang dokumen rawat inap secara elektronik
37	2	Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas	Persen	84.75	85.31	84.90	83	81	83.55	100%	Belum Tercapai	83.55	Kelengkapan informed consent setelah mendapatkan informasi yang jelas belum memenuhi standard, hal itu dikarenakan : - PPA dalam megisi dokumen tidak mencantumkan tanggal dan jam ketika Tanda tangan, Tanda tangan saksi sering terlupakan tidak terisi	Memberikan sosialisasi kepada PPA tentang kelengkapan informed consent, Merencanakan dokumen rekam medis secara elektronik
38	3	Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan	Menit	11.73	13.50	9.5	6.85	7.58	9.36	≤10 menit	Tercapai	100.00
39	4	Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap	Menit	15.0725	14.19	13.6	13.85	14.01	13.91	≤15 menit	Tercapai	100
40		RATA-RATA CAPAIAN KINERJA PELAYANAN MEDIS										93.42
41		PREDIKAT										Sangat Tinggi
42
43	2. PELAYANAN PENUNJANG
44	NO	NAMA INDIKATOR	SATUAN		SPM				RERATA	STANDAR	KET	TINGKAT KETERCAPAIAN	KENDALA	RTL
45	NO	NAMA INDIKATOR	SATUAN		TW1	TW2	TW3	TW4	RERATA	STANDAR	KET	TINGKAT KETERCAPAIAN	KENDALA	RTL
46	A	INSTALASI FARMASI										99.25
47	1	Waktu tunggu
48		a. Obat jadi	Menit	13.95	14.41	15.77	17.5	23.15	70.83	≤ 30 menit	Tercapai	100.00
49		b Obat racikan	Menit	21.70	18.14	17.68	25.49	35.6	96.91	≤ 60 menit	Tercapai	100.00
50	2	Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat	Persen	99.99	99.99	100	99.99	100	100.00	100%	Tercapai	99.90		Briefing kepada petugas farmasi agar selalu teliti saat melakukan skrining saat penyiapan obat, telaah resep, dan telaah obat - Apabila menemukan resep yang kurang lengkap/jelas, petugas farmasi melaksanakan konfirmasi ke dokter sesuai SPO yang berlaku - Apabila terjadi kesalahan obat, mencatat kejadian tersebut, dan melaporkan kepada Komite Mutu rumah sakit serta membuat rencana tindak lanjut untuk mengurangi timbulnya kesalahan pemberian obat.
51	3	Kepuasan Pelanggan	Persen	89.87	100.00	82.418	84.508	86.04	88.24	≥ 80%	Tercapai	100.00
52	4	Penulisan Resep Sesuai Formularium	Persen	99.56	85.44	99.96	99.97	99.97	96.33	100%	Belum Tercapai	96.33	Masih ada penulisan resep di formularium nasional . Hal ini disebabkan : dokter menjumpai kasus dimana pasien membutuhkan obat yang belum ada di formularium rumah sakit. Kurang bya ketelitian petugas pada saat pelayanan obat non formularium	Evaluasi obat yang sudah masuk formularium terkait manfaat, riwayat pemakaian, harga, kemudahan pengadaan , obat, apakah obat tersebut masuk formuarium nasional/tidak, apakah ada/tidak laporan efek samping obat/kejadian tidak diharapkan selama pemakaian obat tersebut, memasukkan alternatif obat ke dalam formularium untuk obat-obat yang memiliki riwayat kendala dalam pengadaan
53	B	INSTALASI GIZI							0.00			100.00
54	1	Ketepatan waktu pemberian makan pasien	Persen	99.05	99.20	99.40	99.73	99.6	99.48	>90%	Tercapai	100.00
55	2	Sisa makan pasien	Persen	16.82	15.00	15.17	13.81	14.64	14.66	<20%	Tercapai	100.00
56	3	Ketepatan pemberian diet makan pasien	Persen	100	100.00	100	100	100	100.00	100%	Tercapai	100.00
57	C	INSTALASI LABORATORIUM							0.00			100.00
58	1	Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium	Menit	39.51	44.04	33.29	34.3	35.76	36.85	< 140 menit kimia darah &darah rutin	Tercapai	100.00
59	2	Pelaksana Expertisi	Persen	100	100	100	100	100	100.00	dokter SpPK	Tercapai	100.00
60	3	Tidak ada kesalahan dalam pemberian hasil pemeriksaan laboratorium	Persen	100	100	100	100	100	100.00	100%	Tercapai	100.00
61	4	Kepuasan pelanggan	Persen	86.14	82.88	90.15	84.76	88.02	86.45	≥80%	Tercapai	100.00
62	D	INSTALASI RADIOLOGI							0.00			100.00
63	1	Waktu tunggu hasil pelayanan thorak foto	Menit	56.40	53.74	47.18	45.12	52.18	49.56	≤ 3 jam	Tercapai	100.00
64	2	Kerusakan Film Computed Radiography (CR)	Persen	0.74	0.97	0.66	0.55	0.3	0.62	≤ 2 %	Tercapai	100.00
65	3	Survey Kepuasan pelanggan	Persen	94.05	92.99	93.59	90.19	85.8	90.64	≥ 80%	Tercapai	100.00
66	E	INSTALASI SANITASI							0.00			85.71
67	1	baku mutu air limbah	Persen	8.46	10.62	10.63	20.21	18.02	14.87	1. BOD < 30 mg/L	Tercapai	100.00
68			Persen	36.45	25.75	24.18	40.22	39.82	32.49	2. COD < 80 mg/L	Tercapai	100.00
69			mg/L	5.61	5.76	12.95	14.80	17.43	12.74	3. TSS < 30mg/L	Tercapai	100.00
70			pH	7.63	7.59	7.48	7.35	7.47	7.47	4. pH 6-9	Tercapai	100.00
74	F	INSTALASI LAUNDRY							0.00			99.92
75	1	Tidak ada kejadian linen yang hilang	Persen	99.80	99.80	99.90	99.88	99.8	99.85	100%	Belum Tercapai	99.85	Adapun penyebabnya masih adanaya kejadian linen yang hilang antara lain pengantian linen bersih di ruangan dilakukan oleh keluarga pasien, kurangnya pengawasan dalam first in – first out linen di ruangan,dan kuranganya koordinasi antara ruangan dan instalasi laundry apabila ruangan tersebut mau di tutup untuk sementara	Perlu penertiban saat mengganti linen bersih diruangan di ganti oleh pertugas ruangan, Perlu peningkatan dalam pengawasan dalam pengeloaal linen first in – first out di ruangan. Adanya peningkatan koordinasi antara ruangan dan instalasi laundry dengan cara rapat koordinasi antara manajemen, ruangan dan instalasi
76	2	Ketepatan waktu penyediaan linen untuk rawat inap	Persen	100	100	100	100	100	100.00	100%	Tercapai	100.00
77	G	IPFM (INSTALASI PEMELIHARAAN FASILITAS MEDIS)							0.00			92.36
78	1	Kecepatan waktu menanggapi kerusakkan alat	Persen	80.93	75.49	82.50	82.8	90.4	82.80	≥ 80%	Tercapai	100.00
79	2	Ketepatan waktu pemeliharaan alat	Persen	87.30	79.56	72.14	75.47	81.2	77.09	100%	Belum Tercapai	77.09	kurangnya Sumber daya manusia yang kompeten dalam bidangnya serta kurangnya peralatan kerja yang memadai	Menambah Sumber daya manusia yang kompeten dalam bidang Alat Kesehatan terutama dalam pemeliharaan alat kesehatan serta melengkapi peralatan kerja yang dibutuhkan guna mendukung kegiatan pemeliharaan alat kesehatan
80	3	Peralatan laboratorium dan alat ukur yang digunakan terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi	Persen	100	100	100	100	100	100.00	100%	Tercapai	100.00
81		RATA-RATA CAPAIAN KINERJA PELAYANAN PENUNJANG										96.75
82		PREDIKAT										Sangat Tinggi
83
84	3. PELAYANAN KEPERAWATAN
85	NO	NAMA INDIKATOR	SATUAN		SPM				RERATA	STANDAR	KET	TINGKAT KETERCAPAIAN
86	NO	NAMA INDIKATOR	SATUAN		TW 1	TW 2	TW 3	TW 4	RERATA	STANDAR	KET	TINGKAT KETERCAPAIAN
87	A	RAWAT JALAN										90.69
88	1	Pemberi pelayanan di rawat jalan	Persen	100	100	100	100	100	100	100%	Tercapai	100
89	2	Ketersediaan pelayanan rawat jalan	Persen	100	100	100	100	100	100	100%	Tercapai	100
90	3	Ketersediaan pelayanan rawat jalan di poliklinik jiwa	Persen	100	100	100	100	100	100	100%	Tercapai	100
91	4	Buka pelayanan sesuai ketentuan	Persen	36	25	12.1	42.4	86.5	41.5	100%	Belum Tercapai	41.5	Kepatuhan beberapa PPA dokter dalam melakukan pelayanan pasien masih belum sesuai ketentuan	Melakukan penggalangan komitmen pada para Dokter untuk menjaga kepatuhan dalam pelayanan kepada pasien 2.
92	5	Waktu tunggu di rawat jalan ≤ 60 menit	Persen	75	71.67	67.98	72.5	86.50	74.6625	80%	Tercapai	93.33
93	6	Pasien rawat jalan TB ditangani dengan strategi DOTS
94		a. Penegakkan diagnosis melalui px mikroskopik	Persen	100	100	100	100	100.00	100	≥ 60%	Tercapai	100
95		b. Terlaksananya kegiatan pencatatan pelaporan TB di RS	Persen	100	100	100	100	100.00	100	≥ 60%	Tercapai	100
96	B	RAWAT INAP										99.71
97	1	Pemberi pelayanan di rawat inap	Persen	100	100	100	100	100	100	a. Dokter Spesialis	Tercapai	100
98			Persen	100	100	100	100	100	100	b. Perawat minimal D3	Tercapai	100
99	2	Dokter penanggung jawab pasien rawat inap adalah spesialis	Persen	100	100	100	100	100	100	100% Pasien sudah dirawat sesuai dengan spesifikasi penyakit dengan dokter spesialis	Tercapai	100
100	3	Ketersediaan pelayanan rawat inap		0					0
101		* Anak	Persen	100	100	100	100	100	100	100%	Tercapai	100
102		* Penyakit Dalam	Persen	100	100	100	100	100	100	100%	Tercapai	100
103		* Penyakit Bedah	Persen	100	100	100	100	100	100	100%	Tercapai	100
104		* Penyakit Kebidanan	Persen	100	100	100	100	100	100	100%	Tercapai	100
105	4	Jam Visite Dokter	Persen	99	98.52	93.93	97.88	95.55	96.47	100%	Belum Tercapai	96.47	Dokter spesialis kurang patuh terhadap SPO jam visite dokter di rawat inap, Ada yang visite diluar jam kerja, Ada yang tidak visite karena berhalangan hadir	Koordinasi dengan bidang yanmed untuk pelaksanaan visit dokter sesuai SPO, Bila berhalangan hadir untuk ada dokter pengganti untuk visite, Petugas /perawat/bidan mengingatkan dokter untuk visit
106	5	Kejadian Infeksi Pasca Operasi	Persen	0	0	0	0	0	0	≤ 1,5%	Tercapai	100
107	6	Kejadian Infeksi Nosokomial	Persen	1	0	0	0	0	0	≤ 1,5%	Tercapai	100