Solicitud de Movilidad Académica-Medicina.xlsx

	A	B	D	E	F	G	H
1	Universidad Autónoma de Baja California
2	Facultad de Medicina Mexicali
3	Administración
4	Solicitud de Salidas Académicas
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6							Fecha de Solicitud:
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8	Nombre Solicitante:
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10	No. Empleado:		E-mail:			¿Incluir en la comisión?
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12	Prog. Educativo:
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14	Lugar a visitar:
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16	Motivo / Sustento Académico:
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20	Asignatura(s) que apoya la práctica:
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22	¿Requiere carta de presentación?
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24	Fecha salida:			Hora:		Lugar:
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26	Fecha regreso:			Hora:		Lugar:
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28	Alumnos / Docentes Acompañantes
29	Matrícula / No.Empleado	Nombre			Matrícula / No.Empleado	Nombre
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33	<agregar los renglones que sean necesarios>
34	En caso de solicitar vehículo de la Facultad, anotar los siguientes datos:
35	Nombre(s) del maestro que manejará el(los) vehículo(s):
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37	Fecha de vencimiento Licencia:
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39	Recurso solicitado:
40	Tipo de transporte:
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42	Gastos diversos:
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44	Observaciones adicionales:
45	Observaciones adicionales:
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47	MIR (Acción SED-PBR)
48	Clave	Descripción
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51		Nombre y Firma del solicitante				Autorizó
52		Nombre y Firma del solicitante
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54						Dr. José Manuel Avendaño Reyes
55						Director
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