ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJ
1
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
2
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
3
FORMULIR PERMOHONAN PENGAKTIFAN KEMBALI WAJIB PAJAK NON-EFEKTIF
4
SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF BESAR/CETAK. Isi atau beri tanda silang (x) pada kotak jawaban yang sesuai. (Lihat Petunjuk)
5
6
7
Jenis Pengaktifan Kembali Wajib Pajak Non Efektif
Permohonan Wajib Pajak
Secara Jabatan
8
9
Nomor LPHt:
10
11
(diisi oleh petugas)
12
A.
IDENTITAS WAJIB PAJAK
13
1.
Nomor Pokok Wajib Pajak
14
15
2.
Nama Wajib Pajak
16
17
18
Gelar Depan
Gelar Belakang
19
20
B.
PERNYATAAN
21
Dengan ini mengajukan permohonan pengaktifan kembali Wajib Pajak Non-Efektif dan dengan menyadari sepenuhnya akan segala
akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang
22
23
telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap.
24
25
26
27
…………………., tanggal …………………………………………………
28
Telah diteliti
Petugas,
Pemohon,
29
Lengkap dan Benar
30
31
32
……………………………………………
33
………………………………………………………………………………..
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100