V1 form alat pustu polindes

	A	B	C	D	E	F
1
2	FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU
3
4		Provinsi	: Jawa Timur
5		Kabupaten/Kota	: Blitar
6		Kecamatan	: Wates
7		Kode Puskesmas	: 1032498
8		Puskesmas	: Wates
9		Nama Desa	: Ringinrejo
10		Nama Pustu	: Ringinrejo
11		Keterangan	: 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak)		: tidak
12			2. Ketersediaan internet (ya/tidak)		: tidak
13			3. Jumlah nakes yang tersedia di pustu		: 2
14
15	SET DAN SKRINING KIT
16	NO	KODE ALAT DI ASPAK	NAMA ALAT DI ASPAK	ALAT YANG TERSEDIA		USULAN JUMLAH ALAT YANG DIBUTUHKAN
17	NO	KODE ALAT DI ASPAK	NAMA ALAT DI ASPAK	JUMLAH ALAT YANG TERSEDIA	KONDISI ALAT (BERFUNGSI/ TIDAK BERFUNGSI)	USULAN JUMLAH ALAT YANG DIBUTUHKAN
18	I	SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA DAN KB
19	1		Pengukur panjang badan bayi/Infantometer	0		1
20	2		Timbangan Bayi Digital	2	berfungsi
21	3		Timbangan Dewasa	1	berfungsi
22	4		Pengukur tinggi badan dewasa	1	berfungsi
23	5		Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA)	1	berfungsi
24	6		Alat Ukur Lingkar Kepala	0		1
25	7		Alat pengukur tekanan darah/tensimeter dengan manset untuk anak dan dewasa	2	1 tidak berfungsi, 1 berfungsi	1
26	8		Corong Telinga/Spekulum Telinga P.241 ,UkuranKecil ,Besar, Sedang	0
27	9		Doppler	1	tidak berfungsi	1
28	10		Duk Bolong Sedang	0		1
29	11		Emesisbasin / Nierbeken besar	1	tidak berfungsi	1
30	12		Gunting Bedah Jaringan Standar , Lurus	1	tidak berfungsi	1
31	13		Gunting Benang Angkat Jahitan	0		1
32	14		Gunting Verband	0		1
33	15		Kit Implan	1	tidak berfungsi	1
34	16		Klem Arteri, Lurus (Kelly)	0		1
35	17		Klem/ Pemegang Jarum Jahit, 18cm (Mayo Hegar)	0		1
36	18		Klem kocher/KocherTang	0		1
37	19		Klem Kasa Korentang	1	tidak berfungsi	1
38	20		Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa	0		1
39	21		Palu reflex	1	berfungsi
40	22		Pinset Anatomis Panjang	0		1
41	23		Pinset Anatomis Pendek	1	tidak berdungsi	1
42	24		Pinset Bayonet P.245	0		1
43	25		Pinset Bedah 18cm	0		1
44	26		Pinset Bedah,14,5cm	0		1
45	27		Set IUD	1	tidak berfungsi	1
46	28		Silinder Korentang Steril	1	tidak berdungsi	1
47	29		Skalpel,Tangkai Pisau Operasi	0
48	30		SpekulumVagina (Cocor Bebek Grave) Besar	0		1
49	31		Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Kecil	1	tidak berfungsi	1
50	32		Spekulum Vagina (Sims)	0		1
51	33		StandLamp untuktindakan	0		1
52	34		Standar infus	0
53	35		Sterilisator	1	berfungsi,terkendala listrik	tambah tegangan
54	36		Stetoskop	1	berfungsi	1
55	37		Sudip lidah/Spatula Lidah logam	1	tidak berfungsi	1
56	38		Tampon Tang	0		1
57	39		Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya	3	berfungsi.
58	40		Termometer (infrared)	1	tidak berfungsi	1
59	41		Torniket karet/pembendung	0
60	42		Trochar	0
61	43		Tromol Kas a/Kain Steril(125x120mm)	0
62		Perbekalan kesehatan lain
63	1		Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup	0		1
64	2		Lampu senter untuk periksa/penlight	1	tidak berfungsi	1
65	3		Meja Instrumen/Alat	0		1
66	4		Kit SDIDTK	0		1
67	5		Toples kapas /kasa steril	0		1
68	II	SET LABORATORIUM
69	1		HbMeter	0		1
70	2		Alat RDT (Gula Darah, Asam Urat, dan Kolesterol)	1	berfungsi	1
71	3		Tes Celup GlucoproteinUrin	0		1
72	4		Tes Celup hCG(teskehamilan)	1	berfungsi	1
73	5		Tes Golongan Darah	0
74	III	SET IMUNISASI
75	1		VaccineCarrier	0		1
76
77	IV	SKRINING KIT LUAR GEDUNG
78	1		Timbangan Bayi Digital	0		7
79	2		Pengukur panjang badan bayi/Infantometer	3	berfungsi	4
80	3		Timbangan Dewasa	4	berfungsi	1
81	4		Pengukur tinggi badan dewasa	0		5
82	5		Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA)	7	tidak berfungsi	7
83	6		Alat Ukur Lingkar Kepala	0		7
84	7		Alat pengukur tekanan darah/tensimeter digital	0		5
85	8		Alat RDT (Gula Darah, Asam Urat, dan Kolesterol)	0		1
86	9		Hb Meter	0		1
87		Tambahan Alat
88
89
90
91	KONDISI TENAGA KESEHATAN
92	NO	JENIS TENAGA KESEHATAN			JUMLAH	KETERANGAN
93	1	Perawat			1
94	2	Bidan			1
95	3	Tenaga sanitasi lingkungan			0
96	4	Nutrisionis			0
97		Lainnya
98
99
100		Mengetahui