BLANGKO-DPCP.xls

	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	N	O	P	Q	S	T	U	V	W
1
2
3
4
5
6	BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
7
8	INSTANSI INDUK			: UNIVERSITAS SEBELAS MARET KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
9	PROPINSI			: JAWA TENGAH
10	KABUPATEN			: SURAKARTA
11	UNIT KERJA			:
12	PEMBAYARAN			:
13	BUP			:
14	DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN
15
16	1.	KETERANGAN PRIBADI										B.	NAMA ANAK-ANAK
17	A.	N A M A			:
18	B.	N I P. LAMA / NIP. BARU			:							NO		NAMA	TGL.LAHIR	KANDUNG	TIRI	ANGKAT	KETERANGAN
19	C.	TEMPAT/TGL. LAHIR			:							1
20	D.	JABATAN/PEKERJAAN			:							2
21	E.	PANGKAT/GOL.RUANG			:					TMT.		3
22	F.	GAJI POKOK TERAKHIR			:							4
23	G.	MASA KERJA GOLONGAN			:	TAHUN		BULAN				5
24	H.	MASA KERJA PENSIUN			:	TAHUN		BULAN				6
25	I.	MASAKERJA SEBELUM
26		DIANGKAT SEBAGAI PNS			:	-
27	J.	PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR									3.	ALAMAT
28		PENGANGKATAN PERTAMA			:			LULUS TAHUN				A.	ALAMAT SEKARANG :
29													KECAMATAN		KAB./KOTA			PROVINSI
30												B.	ALAMAT SESUDAH PENSIUN :
31	2.	KETERANGAN KELUARGA											KECAMATAN		KAB./KOTA			PROVINSI
32		A.	NAMA SUAMI / ISTERI										KODE POS
33		NO	NAMA				TANGGAL			SUAMI /
34		NO	NAMA				LAHIR		KAWIN	ISTERI KE	4.	DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG
35												INVENTARIS MILIK NEGARA
36		1
37											5.	DEMIKIAN DATA INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA
38
39
40															SURAKARTA,
41							MENGETAHUI :
42							PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA								PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN
43
44
45
46
47								NIP							NIP
48	KETERANGAN :
49	DIISI DENGAN HURUF CETAK
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100