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様式第７号（第１１条第２項関係）
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鹿行生涯学習センター施設等利用料金　減免申請書
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　　　年　　　　　月　　　　　日
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茨城県鹿行生涯学習センター
管理者　　殿
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住所
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申請者電話
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　（団体名）
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　（代表者）氏名
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　　　　年　　　　月　　　　日付で使用申請をした下記施設等の使用料について，減免措置を願いたく
次のとおり申請します。
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使　　用　　の　　目　　的
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団　　　体　　　等　　　名
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当日使用責任者職・氏名
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使　　用　　の　　日　　時年　　　月　　　日（　　　　曜日）　　　　　　　　時　　　分から
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　　　　　　　　時　　　分まで
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使　　用　　施　　設　　等
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参　　　加　　　人　　　数　　男　　　　　　　　人計　　　　　　　　人
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　　女　　　　　　　　人
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料金等徴収の有無有　　　　　・　　　　　無
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宿　泊宿　　　　泊　　　　日年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで　　　泊
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人　　　　　　　　　数　　男　　　　　　　　人計　　　　　　　　人
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　　女　　　　　　　　人
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減　　　免　　　理　　　由
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※処　理措　　　　　　　　　置規則第１１条第１項第　　　　号適用

（第６号の場合の理由）		利用料金　　　　　　　　　　円
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減免額　　　　　　　　　　　 円
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納入額　　　　 　　　　　　　円
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注１※印は記入しないこと。
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2　「減免理由」の欄には，茨城県鹿行生涯学習センター管理規則（平成９年茨城県教育委員会規則第１１号） 第１１条第１項のいずれに該当するかを記入する。同項第６号に該当する場合は，その理由を具体的に記入すること。
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（伺）申込みのとおり減免決定してよろしいか
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令和　　　　　年　　　　　月　　　　　日
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次　長管理課長企画振興課長係
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