Privilege Checklist - Laboratory new fix

	A	B	C	D	E	F	G	H	I
1
2
3
4
5
6	Nama		:
7	Alamat		:
8	No. Telepon		:
9	DAFTAR RIWAYAT HIDUP (Curriculum Vitae terlampir)
10	SERTIFIKAT (Ijasah, Surat Tanda Registrasi dan lainnya terlampir)
11	Tanggal Lulus:		Nama Instansi:
12	TRAINING & COURSES
13	Tanggal Pelatihan:		Judul Pelatihan:
14			1
15			2
16			dst
17
18	Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa saya memiliki kompetensi melakukan prosedur teknis seperti terlampir, sebagai bagian dari Kewenangan Klinis (Clinical Privileges). Saya pun bersedia mengikuti proses kredensial ataupun rekredensial dari Rumah Sakit. Dan saya akan bertanggung jawab atas Kewenangan Klinis yang akan diberikan dari hasil kredensial ataupun rekredensial tersebut.
19
20	Tanggal :
21
22
23
24	( )
25	Tanda tangan dan nama jelas
26	(Bila Anda memiliki kompetensi tersebut berikan tanda 1: Berkompetensi/mandiri; 2: Pendampingan/Supervisi; 3: Tidak kompetensi; 4: tidak ada fasilitas; pada kolom Privilege Desired )
27	No	Rincian Kewenangan (Privilege Checklist Detail)		Diajukan (Privilege Desired)		Rekomendasi (Approval)
28	No	Rincian Kewenangan (Privilege Checklist Detail)		Diajukan (Privilege Desired)		1	2	3	4
29	1,	Mempersiapkan pasien untuk pemeriksaan di laboratorium
30		a. Melakukan identifikasi pasien. Seperti nama, tanggal lahir dan sedang mengonsumsi obat apa.
31		b. Membacakan pemeriksaan sesuai dengan formulir.
32		c. Mengkonfirmasi pasien bersedia untuk dilakukan pengambilan darah.
33	2	Melakukan pengambilan dan penanganan spesimen darah serta penanganan cairan dan jaringan tubuh lainnya.
34		a. Mempersiapkan alat dan perlengkapan, mencuci tangan dan mengenakan sarung tangan.
35		b. Melakukan pengambilan darah sesuai prosedur.
36		c. Memastikan barcode atau label yang menempel di tabung sesuai dengan identitas pasien.
37		d. Tabung untuk pengambilan spesimen darah menyesuaikan pemeriksaan yang dilakukan.
38		e. Penanganan spesimen dilakukan sesuai dengan jenis pemeriksaan, seperti serum dibiarkan membeku sekitar 30 menit lalu diputar, dan sebagainya.
39	3	Mempersiapkan, memilih serta menguji kualitas bahan/reagensia.
40		a. Melabeli semua reagen dengan kode warna (hijau, kuning dan merah).
41		b. Melakukan Quality Control pada setiap reagen sesuai dengan pemeriksaan.
42		c. Menganalisis hasil Quality Control dan memastikan hasil kontrol bagus atau sesuai.
43	4	Mempersiapkan, memilih, menggunakan, memelihara, mengkalibrasi, serta menangani secara sederhana alat laboratorium
44		a. Melakukan quality control setiap hari
45		b. Melakukan kalibrasi sesuai dengan waktu yang ditentukan.
46	5	Memilih dan menggunakan metode pemeriksaan
47		a. Melakukan pemeriksaan sesuai dengan pemeriksaan yang terdaftar.
48		b. Memilih metode pemeriksaan sesuai dengan SOP laboratorium.
49	6	Melakukan pemeriksaan dalam bidang hematologi, kimia klinik, imunologi, imunohematologi, mikrobiologi, parasitologi, serologi, virologi, toksikologi, histoteknologi, sitoteknologi sesuai bidang keahliannya
50		a. Memeriksa validasi alat-alat yang dipakai.
51		b. Melaporkan kepada penanggungjawab persediaan bila ada kelainan/kerusakan pada alat laboratorium.
52		c. Mengajukan permintaan dan melaporkan pemakaian reagen ke penanggungjawab persediaan.
53		d. Melakukan Quality Control internal (setiap hari).
54		e. Melakukan Quality Control eksternal.
55		f. Melaksanakan pemeriksaan laboratorium dengan alat maupun manual.
56		g. Melaporkan dan membukukan hasil pemeriksaan laboratorium.
57	7	Melaksanakan semua pemeriksaan laboratorium di masing-masing bagian termasuk Point Of Care Testing (POCT)
58	8	Mengerjakan prosedur dalam pemantapan mutu Internal
59	8	a. Melakukan pemantapan mutu internal sesuai dengan waktu yang ditentukan.
60	9	Membuat laporan hasil pemeriksaan laboratorium
61		a. Menginput hasil pemeriksaan kedalam LIS.
62		b. Memastikan penginputan secara benar dan tepat.
63		c. Memastikan sample sudah dikerjakan semua.
64		d. Melaporkan hasil kritis sesuai alur yang berlaku.
65		e. Membuat pelaporan internal rumah sakit (Laporan harian, mingguan, bulanan, tahunan).
66	10	Melakukan verifikasi terhadap proses pemeriksaan laboratorium
67		a. Memastikan pemeriksaan sesuai alur dan SOP lab.
68		b. Memastikan kondisi sample yang dikerjakan tidak clot, tidak lisis, lipemik dan ikterik.
69		c. Memastikan hasil sesuai dengan kondisi pasien.
70	11	Menilai normal tidaknya hasil pemeriksaan untuk dikonsultasikan kepada yang berwenang
71		a. Melakukan konsultasi hasil pada dokter yang bersangkutan.
72		b. Segera melaporkan nilai kritis pada dokter yang bersangkutan sesuai dengan alur pelaporan nilai kritis.
73		c. Memastikan selalu konsultasi hasil pemeriksaan pada dokter yang bersangkutan.
74	12	Memberikan informasi hasil pemeriksaan laboratorium secara analitis
75	12	a. Memberikan hasil ke pasien sesuai dengan hasil pemeriksaan yang sebenarnya/akurat.
76	13	Mendeteksi dini secara dini bila muncul penyimpangan dalam proses pemeriksaan di laboratorium
77		a. Memastikan alur pengerjaan sesuai SOP.
78		b. Meminimalisir munculnya penyimpangan pada saat proses pemeriksaan di laboratorium dengan selalu mengingatkan satu sama lain antar tim.
79	14	Menilai hasil pengujian kelaikan alat, metode dan bahan/reagensia yang sudah ada dan baru
80		a. Memastikan alat sudah dikontrol, dikalibrasi dan didalam maintenance secara berkala dan dalam jangka waktu yang ditentukan.
81		b. Memastikan metode dalam pengerjaan sampel sesuai dengan SOP.
82		c. Memastikan bahan/reagensia yang digunakan tidak expired dan tempat penyimpanannya sesuai (2°C - 8°C) yaitu di suhu kulkas.
83	15	Membuat laporan hasil pemeriksaan laboratorium
84		a. Menginput hasil yang telah selesai dikerjakan di system LIS.
85		b. Memastikan tidak adanya hasil yang terlewatkan.
86		c. Memastikan hasil pemeriksaan sudah disetujui oleh dokter penanggung jawab PK dan PA.
87	16	Melakukan validasi secara analitis terhadap hasil pemeriksaan laboratorium.
88		a. Memastikan hasil pemeriksaan sesuai dengan SOAP pasien.
89		b. Membandingkan hasil pemeriksaan sekarang dengan sebelumnya.
90		c. Melaporkan hasil pemeriksaan nilai kritis ke dokter dpjp dan menginput nilai kritis di system LIS sesuai alur pelaporan nilai kritis.
91	17	Mengevaluasi dan menindaklanjuti program pemantapan mutu laboratorium (internal)
92	17	a. Mengerjakan PME rutin sesuai waktu yang ditentukan dan mengeluarkan hasil secara tepat dan akurat.
93	18	Melaksanakan kegiatan kesehatan dan keselamatan kerja di laboratorium
94	18	a. Sebagai pelaksana dan memastikan bahwa kegiatan K3 di laboratorium berjalan sesuai SOP dan sesuai alur K3.
95	Others
96
97
98	Jakarta, Tanggal ….Bulan….Tahun….
99	Mitra Bestari (Peer Group)		Ketua Sub Komite Kredensial		Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain
100