ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
BAB.I. Tata Kelola Klinik (TKK)
3
4
Nama Klinik:
5
Jenis Klinik:
6
Kab./Kota:
7
Provinsi:
8
Tanggal SA:
9
Petugas:
10
11
PENTING : tidak diperbolehkan mengubah rumus pada kolom E, F dan G
12
13
STANDAR 1.1.Elemen PenilaianKelengkapan BuktiSKORSKOR MaksimalStatusPRBIMBINGAN 1BIMBINGAN 2BIMBINGAN 3BIMBINGAN 4
14
EP 1Tersedia visi, misi dan tujuan klinik yang ditetapkan pihak yang berwenangTerdapat penetapan visi, misi dan tujuan oleh pemilik, pimpinan ataupun pejabat berwenang010DONEkurang ttd pak ricardo visi misi , visi misi ditempel agar pengunjung tahu , minimal ada di tempat pengunjung bisa baca , bentu visi misi boleh Xbanner , tdk harus figuraPenulisan perihal tatanannya dari sosialasasi struktur organisasi, baru visi misi, dst. Notulisnya blm tanda tangan (adi). Absensi uman dibawahnya di TTD mengetahui pimpinan klinik. Referensi SOP visi misi masih kosong ( UU no 8 tahun 2009).
15
EP 2Tersedia struktur organisasi klinik yang ditetapkan oleh pejabat berwenang1. Terdapat struktur organisasi klinik dalam dokumen pendirian klinik ataupun dokumen lain yang sah
2. Terdapat bukti penyampaian informasi struktur organisasi klinik		010DONEstruktur organisasi PJ kegawatdaruratan DOKTER , pj operasional non dokter gpp , harus sinkron PJ kinik dengan SK nya . kak wulan PJ pimpinan klinik (clinic manager) , dr inge dokter PJ klinik

- UMAN pembuatan struktur organisasi



foto visi misi masukin ke EP 1. UU TENGAA KESEHATAN NO 36 TAHUN 2014. rapiin lagi di UU visi misi dibagian SK. rapiin TTD bagian struktur organisasi di SK.DISETIAP STRUKTUR ORGANISASI HARUS ADA TUGAS DAN TANGGUNG JAWABNYA
LAMPIRAN SK STRUKTUR ORGANISASI DIKOSONGIN AJA KARENA TAKUTNYA ADA YANG PERGI
16
EP 3Tersedia uraian tugas, tanggung jawab, wewenang yang ditetapkan1. Terdapat dokumen yang sah yang mencantumkan uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang
2. Melakukan wawancara terhadap petugas dalam
memahami uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang 		010doneclearsebelum peraturan menteri kesehatan, atasnya undang2 dulu, samain kayak EP 2. perturan klinik yang bener permenkes 9 tahun 2014.
17
Jumlah0300,00%
18
19
STANDAR 1.2.SKORSKOR Maksimal
20
EP 1Pemenuhan kebutuhan dan ketersediaan tenaga dilakukan sesuai dengan jumlah dan jenis kebutuhan layanan yang mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan.1. Terdapat dokumen perencanaan kebutuhan tenaga sesuai dengan jumlah dan jenis kebutuhan layanan yang mengacu pada ketentuan peraturan perundangan yang telah ditetapkan
2. Melakukan wawancara kepada pimpinan klinik
tentang proses perencanaan kebutuhan tenaga sesuai dengan jumlah dan jenis kebutuhan layanan di klinik		10doneclearKonsistensi penlisan mau asisten apotek atau TTK. Hasil analisis nya diisi lagi mengenai pengajuan penambahan TTK.DIBUAT DAFTAR DAN HARUS ADA KATA2 TERAKHIR KALI DI UPDATE KAPAN
21
EP 2Tersedia file kepegawaian seluruh SDM yang diperbaharui secara berkalaTerdapat dokumen file kepegawaian seluruh SDM
yang diperbaharui secara berkala		10tunggu data dr all teamkelengkapan data : cv , lamaran , str sip , pelatihan , rincian kompetensi (yg menilai PJ klinik, dan bisa pembaharuan, yang mengeluarkan PJ klinik) , penilaian kinerja sesuai dari kebijakan di klinik , kalau pegawai sudah 5 th, brti ada 4x form penilaianSK Kelengkapannya, dibagian klinik Pratama diganti Klinik Utama. SK kelengkapan pegawai dibagian MCU sebaiknya dihapus kalau memberatkan. Lembar kepegawaian di isi lengkap. FAK FKK digabung.
22
EP 3Kinerja SDM dievaluasi secara berkala1. Terdapat dokumen hasil penilaian kinerja SDM yang dilakukan secara berkala
2. Melakukan wawancara kepada pimpinan dan staf klinik untuk memastikan dilaksanakannya proses penilaian kinerja SDM secara berkala		10tunggu data dr mba Oktasaran : penilaian dari 2 orang , berjenjang dari struktur organisasi, dilengkapin masing2 profesi termasuk dokter (dokter, client care , AA , aopteker) SK nya di lengkapi terkait point mengingatnya. contoh FEKK nya di upload yang format TTD lengkap, mulai dr spv BL AM
23
Jumlah0300,00%
24
25
STANDAR 1.3.SKORSKOR Maksimal
26
EP 1Tersedia bukti perizinan sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlakuTerdapat dokumen bukti perizinan sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku10belum semua,foto2 scanclearbuat file list perijinan dan di TTD mengetahui BL.DISEL K3 WALAUPUN MASIH PROSES TETAP DITULISDISEL K3 WALAUPUN MASIH PROSES TETAP DITULIS
27
EP 2Ada program manajemen risiko fasilitas sebagaimana diuraikan dalam maksud dan tujuan angka 1) sampai dengan angka 7)Terdapat dokumen program manajemen fasilitas yang meliputi:
1. Keselamatan dan keamanan
2. Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) serta limbah B3
3. Penanggulangan bencana
4. Sistem proteksi kebakaran
5. Peralatan medis
6. Sistem utilitas meliputi listrik, air dan gas medis serta sarana sanitasi
7. Sampah domestik dan limbah 		10sraan program MFK : pelatihan penanggulangan bencana sbg program (misal pelatihan APAR krn biasanya di cek oleh surveior) , SOP limbah cair (bukti klinik ipalnya 1 kawasan tdk apa2), bukti foto titik kumpul (tdk boleh diparkiran), sebaiknya dibikin agak jauh misal ke arah pinggir jalan (jalan kecil yg melewati rumah penduduk, ujungnya ke tengah jalan , yg penting ada sosialisasi ke warga setempat terkait hal tsbpada cover judul diberi tahun 2023. B3 nya diberi kepanjangannya Bahan Berbahaya dan Beracun. Nomor 3 MFK penganggulangan bencana. 4 sistem kebakaran. nomor 5 peralatan medis, nomor 6 sistem utilitas.harus sessuai urutan. Jangan lupa tanda tangan terkait di program MFK.HARUS DI CHECKLIST, DISESUAIKAN KONDISI KLINIK, DILAKUKAN BERAPA KALINYA
28
EP 3Tersedia daftar inventaris dan bukti pemeliharaan sarana yang tersedia di klinik1. Terdapat dokumen daftar inventaris sarana yang
tersedia di klinik
2. Terdapat SPO pemeliharaan sarana yang tersedia di klinik
3. Terdapat dokumen bukti pemeliharaan sarana yang tersedia di klinik
4. Melakukan observasi terhadap bukti pemeliharaan sarana
5. Melakukan wawancara terkait proses pemeliharaan sarana yang tersedia		10SPO done,
daftar inventaris belum
foto bukti sapu pel OB, foto maintanance genset, ac, alat medis belum		SOP bagian prosedur , Ga (diganti petugas) GA , no 2 dihapus saja , no 3 petugas GA ... , tambah step no 4 petugas melakukan checklist atau pencatatan , data inventrais / sarpras belum ada , laporan MONEV pencatatan dan pelaporan alat bulan ini rusak brp. misal januari yg rusak apa saja , yg normla berapa (data rekap) SOP PEMANTAUAN CCTV BA KALIBRASI DILAMPIRKAN, VENDOR BIASANYA REQUEST ISI KE ASPAC
BUKTI SARANA KALAU ADA ALAT MEDIS SEBAIKNYA DIPISAH
29
EP 4Tersedia bukti pelaksanaan pengamanan dan pengawasan akses keluar masuk fasyankes1. Terdapat SPO pelaksanaan pengamanan klinik
2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pengamanan dan pengawasan akses keluar masuk klinik
3. Melakukan observasi dan wawancara terhadap
pelaksanaan pengamanan dan pengawasan akses
keluar masuk klinik		10SPO nya ga ada buat yg ga punya security
sop untuk keamanan klinik untuk yg tdk ada security, sop penerimaan tamu // daftar risiko cleardidiskusikan kembali , JANGAN LUPA BUKU TAMU
30
EP 5Tersedia bukti pengelolaan bahan berbahaya dan beracun (B3) serta limbah B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan1. Terdapat SPO pengelolaan Bahan Berbahaya dan
Beracun (B3) serta limbah B3
2. Terdapat dokumen bukti pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) serta limbah B3 sesuai peraturan perundang-undangan
3. Melakukan observasi dan wawancara terhadap
proses pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun
(B3) serta limbah B3		10foto ruang TPS, manifest2, PKS limbah done, logbook limbah b3gas bertekanan ada / gak (ga perlu) , bahan kimia radioaktif (DAFTAR B3 nya dipastikan lagi) ,SPO limbah cair , MSD alkohol, KOP nya kop erha? pakai KOP yg memproduksiPembuatan daftar B3.ttd pj klinik terkait daftar B3, ada penambahan atau tidak , msds dilengkapin, titik koordinat
31
EP 6Tersedia bukti pengelolaan sampah domestik serta pengelolaan air limbah sesuai peraturan perundang-undangan1. Terdapat SPO pengelolaan sampah domestik serta pengelolaan air limbah
2. Terdapat dokumen bukti pengelolaan sampah
domestik serta pengelolaan air limbah sesuai dengan ketentuanperaturan perundang�undangan.
3. Melakukan observasi pengelolaan sampah domestik serta pengelolaan air limbah
4. Melakukan wawancara dengan petugas tentang
proses pengelolaan sampah domestik serta
pengelolaan air limbah		10bukti pembayaran iuran sampah
foto ambil sampah		lampirkan bukti / mou / kerjasama berupa keterangan dari kawasan nya kalau 1 ipal dan dilakukan pengecekan setiap berapa lama (karena ipal ada monitoring)foto bukti dijadiin satu file word
32
EP 7
Tersedia Alat Pemadam Api Ringan (APAR) dan bukti pemeliharaan APAR.
1. Terdapat SPO pemeliharaan APAR
2. Terdapat alat pemadam api ringan dan dokumen
bukti pemeliharaan APAR
3. Melakukan wawancara terkait proses pemeliharaan APAR
4. Melakukan simulasi penggunaan APAR		10foto apar, foto simulasi apar, denah aparpetugas keamanan yg melakukan pengecekan APAR siapa ? diganti petugas GA. sertifikat pelatihan APAR, bukti pelatihan apar (undangan, dokumentasi pelatihan)kartu maintenance apar dicantumkan/difoto.tanda bahwa ada apar bisa X atau warna merah, dibawah apar tdk boleh ada apa2
33
EP 8Tersedia penanda jalur dan jalur evakuasi yang jelas1. Melakukan observasi untuk melihat ketersediaan rambu rambu atau penunjuk arah (penanda jalur) dan jalur evakuasi
2. Melakukan wawancara pengetahuan staf klinik
terkait rambu-rambu atau penunjuk arah (penanda jalur) dan jalur evakuasi		10DONEfoto jalur evakuasi DONE, denah jalur evakuasi ada?belum ada titik kumpul evakuasi , foto penunjuk arah
LAMPIRKAN FOTO TITIK KUMPUL
34
EP 9Tersedia bukti larangan merokok1. Terdapat dokumen kebijakan terkait larangan
merokok
2. Terdapat tanda larangan merokok		10DONEfoto tanda dilarang merokok DONEclear , saran poster lebih besar SK larangan merokok, dibagian mengingat UU dulu baru PMK>
35
EP 10Tersedia daftar inventaris, bukti pemeliharaan dan bukti kalibrasi peralatan medis dan bukti izin Bapeten untuk yang memiliki pelayanan radiologi1. Terdapat SPO pemeliharaan dan kalibrasi peralatan medis
2. Terdapat dokumen berupa daftar inventaris peralatan medis
3. Terdapat bukti pemeliharaan dan bukti kalibrasi peralatan medis
4. Terdapat bukti izin BAPETEN untuk yang memiliki pelayanan radiologi
5. Melakukan observasi untuk memastikan peralatan medis sesuai dengan daftar inventaris
dan terpelihara dengan baik
6. Melakukan wawancara tentang proses pemeliharaan dan kalibrasi peralatan medis		10daftar inventaris belum ada, bukti maintanance dan bukti kalibrasi belumdaftar inventaris alat medis belum ada, dibikin di excel. kalibrasi juga. lokasi alat medis dimana , yg punya siapa. // berita acara layak pakai , biasanya 1 lembar, masing2 alat akan keluar sertifikat kalibrasinyahanya alkes saja yang dimasukkan dalam list. dibedakan medis dan non medisnya. jangan lupa dimasukan e aspak. Bikin jadwal pemeliharaan dan kalibrasi.daftar inventaris , screenshot boleh
DAFTAR KALIBRASI ALAT DAN MASA BERLAKUNYA
36
Jumlah01000,00%
37
38
STANDAR 1.4.SKORSKOR Maksimal
39
EP 1Ada dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama yang jelasTerdapat dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama10clearclear
40
EP 2Dokumen kontrak memiliki indikator kinerja pihak yang melakukan kerjasamaTerdapat indikator kinerja pihak yang melakukan
kerjasama dan tercantum pada dokumen kontrak		10indikator belum ada (bisa disamakan dg indikator lainnya, penilaiaan bisa sama) misal: kedisiplinan, kooperatif , dsblengkapi ttd
41
EP 3Ada bukti monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut terhadap pemenuhan indikator kinerja yang tercantum di dalam kontrak1. Terdapat dokumen bukti monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut terhadap pemenuhan
indikator kinerja yang tercantum di dalam kontrak.
2. Melakukan wawancara terkait monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut terhadap pemenuhan indikator kinerja yang tercantum di dalam kontrak		10indikator belum ada. file yg sudah diupload kurang tepat disebut sbg bukti monitoring tapi lebh ke uraian tugas... yg diminta adalah monitiring pihsk keitga , apakah pihak tsb sudah melakukan tugas dan wewenang dengan benar atau belum. dibikin 1 vendor 1 sheet. misal monitoring PT wastec , kolom no 123 adlh indikator yg dinilai (kedisplinan , kooperatif dll) , sampingnya ada bulan, sampingnya elemen penilaian (angka 1 2 3 4 5) , dimonitoru=ing setiap bulan // disertai hasil evaluasi jangan lupa TTD
42
Jumlah0300,00%
43
44
45
Total Skor0
46
Total Skor Max190
47
CAPAIAN BAB0,00%
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100