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2026年度 日本陸上競技連盟U-19強化研修合宿
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≪ 食物アレルギー調査票 ≫
アレルギー者が2名以上の場合は本紙(シート)をコピーして下さい
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事前調査のご協力をお願い致します。ご記入頂きました内容をもとに宿舎及び弁当業者へ連絡致します。
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尚、調査内容により宿舎を決定するものではありません。アレルギーの内容や程度により、ご対応いたしかねる場合もございます。
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団体名注 意 事 項
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本調査はアレルギーに関するものであり、食材の
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記入者氏名携帯好き嫌い（好み）等のご対応はいたしかねます。
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FAX予めご承知おき下さいます様お願い申し上げます。
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対象者氏名
（カタカナ）		※①有本調査票は個人情報の取り扱いに留意の上
責任を持って保管・処分致します。
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❖弁当注文(対象者分)
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※貴団体にアレルギー該当が無い場合は、本書面をご提出して頂く必要はございません。
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①　該当の原因食物・各該当項目に✓を付けて下さい。（一部種類をご記入ください）　※✓が無い項目は喫食可
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❖ご家庭での対応や既記されていない除去食品や注意点等ありましたら“その他”にご記入下さい。
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原因食物当てはまるもの全てにチェックして下さい。(チェック項目に色が付きます）
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卵生卵不可加熱しても不可フライや練り物等のつなぎ不可マヨネーズ不可FALSEFALSEFALSEFALSEFALSE
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その他/備考　　
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乳牛乳不可乳製品不可（製品名:）フライや練り物等のつなぎ不可FALSEFALSEFALSEFALSE
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その他/備考　　FALSE
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エビカニ生食不可加熱しても不可エキス・だし不可該当食物を揚げた油の使用FALSEFALSEFALSEFALSEFALSE
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その他/備考　　
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蕎麦完全除去蕎麦ガラ枕不可茹で汁FALSEFALSEFALSEFALSE
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その他/備考　　
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小麦小麦製品完全除去フライや練り物等のつなぎ不可醬油不可FALSEFALSEFALSEFALSE
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その他/備考　　
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ナッツ類ナッツの種類（）そのものが不可エキス･ナッツ系オイル不可FALSEFALSEFALSE
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その他/備考　　TRUE
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タコイカそのものが不可エキス・だし不可　　　加熱しても不可FALSEFALSEFALSEFALSE
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その他/備考　　FALSE
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貝魚類貝全般不可魚全般不可エキス・だし不可加熱しても不可FALSEFALSEFALSEFALSEFALSE
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その他/備考　　
特定の種類（
）FALSE
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ごま果物そのものが不可種類（）FALSEFALSE
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その他/備考　　FALSE
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上記項目以外原因食物：除去食品や程度：FALSE
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対応方法：
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②　アレルギーの症状等、知らせておきたいことがありましたらご記入下さい。
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③　食物アレルギーの症状が出た際の治療薬はお持ちですか？
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はい　→ （）いいえ
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※「はい」とお答えになった方は下記ご確認下さい。
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・（）内にお薬のご記入、もしくはプルダウンから選択ください。
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・薬剤使用及び病院受診のタイミング・緊急時対応等について主治医から指示を受けておいて下さい。
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株式会社TEAM 本社配宿管理センター平日 9：30～18：00 ／ 土日祝 休業日
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TEL：096-237-6763 ／ FAX：096-237-6764
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