ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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講道館道場利用者
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体調管理チェックシート
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※7/24午前の公認審判講習会も受講する方
　午後の指導者資格更新講習の受付の際に「審判講習受付時に提出済」の旨をお伝えください。
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このチェックシートは入場者ひとりにつき1枚自署（子どもの場合は保護者も可）してください。
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本シートで記入いただいた個人情報は、新型コロナウイルスの感染が発生し、保健機関等からの照会があった場合に備えることを目的としており、それ以外の目的では使用いたしません。
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後日、関係者の中で感染が分かった場合、このチェックシートに基づいてご連絡することがあります。
また、ご本人や関係者の感染が判明もしくは疑われた場合は、下記まで直ちにご連絡ください。
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講道館道場受付TEL：
03-3818-4171
8
東京都柔道連盟TEL：
03-3818-5639　　・　　03-3818-4246
FAX：
03-3818-5644
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携帯：
事務局職員　080-3505-5747　・　080-3487-8054　・　080-3505-4985
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◆
以下の事項にご記入ださい。
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使用日
時　間		2022年7月24日（日曜日）
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13：00～17：00
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事業名
全柔連公認指導者資格更新講習会
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氏名年齢歳
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連絡先携帯
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自宅
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Mail
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◆
10日前から利用当日までについてご回答ください（□欄に✔をしてください）
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平熱を超える発熱（おおむね37度以上）はない
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せきやのどの痛みなど風邪の症状はない
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だるさ（倦怠感）、息苦しさ（呼吸困難）などの症状はない
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嗅覚や味覚に変化はない
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体が重く感じる、疲れやすい等の症状はない
27
新型コロナウィルス感染症陽性とされた者との濃厚接触はない
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同居家族や身近な人に感染が疑われる者はいない
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◆
道場利用にあたって、以下の注意事項をご確認いただき、必ずお守りください
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内容を確認し□欄に✔をしてください
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利用にあたっては、講道館及び主催者が定めたルールや指示に従ってください
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他の利用者などとの距離を確保してください
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こまめな手洗い、消毒をしてください
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会話や応援などで大声を出さないでください
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原則、マスクを着用してください
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（但し、気温や湿度の状況により熱中症予防対策のため、適切な距離を確保した上で着脱について各自調整してください。指導者は状況や選手の様子により判断してください）
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健康記録表兼同意書
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事業名：全柔連公認指導者資格更新講習会
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主催団体：公益財団法人東京都柔道連盟
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氏名：
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連絡先：
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◆下記の健康状態について、自身で下記症状の有無について記載してください。
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①体温は毎朝の体温を記入。　②６項目は、症状があるときのみ「✓」を記入。
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①②
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月日（曜日）体温発熱喉の痛み咳倦怠感息苦しさ味覚/嗅覚異常
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7月13日水℃
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7月14日木℃
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7月15日金℃
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7月16日土℃
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7月17日日℃
56
7月18日月℃
57
7月19日火℃
58
7月20日水℃
59
7月21日木℃
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7月22日金℃
61
7月23日土℃
62
7月24日日℃
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● 私は、この健康記録表の記載内容に虚偽がないことを誓います。
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氏　名 （自　署） ：
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※相手と組む状況が発生した場合は、相手を記録し明確にしておいてください
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事業名月日（曜日）組み合った相手の氏名
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全柔連公認指導者資格更新講習会7月24日日
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全柔連公認指導者資格更新講習会7月24日日
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全柔連公認指導者資格更新講習会7月24日日
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公益財団法人東京都柔道連盟　TEL：03-3818-5639　　FAX：03-3818-5644　　Mail：tojuren@tojuren.or.jp
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