ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
KOPERASI PEGAWAI KANTOR PUSAT
3
DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN ( KOPPBN )
4
KEMENTERIAN KEUANGAN R.I
5
Sekretariat : Jl. Lapangan Banteng Timur No.2-4, Telp.021-3520834 psw 5617 Jakarta 10710
6
FORMULIR KEANGGOTAAN KOPERASI PERBENDAHARAAN
7
8
9
Nama Lengkap:
10
11
NIP:
12
13
Golongan:
14
15
Jabatan:
16
17
Alamat (sesuai KTP)
:
18
19
Direktorat:
20
21
No HP / Rumah :
22
23
Telp Kantor EksternalInternal
24
25
PERNYATAAN PERSETUJUAN
26
Dengan menandatangani aplikasi ini saya mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Koperasi
27
Saya menyatakan semua informasi yang diberikan di atas adalah benar dan memberikan ijin pihak
Jakarta , …………………………. 20…
28
Koperasi Perbendaharaan untuk memeriksa seluruh informasi telah saya tuliskan apabila diperlukan
29
dan saya bersedia mengikuti segala prosedur, peraturan ataupun kebijakkan yang telah ditetapkan
30
baik yang tertuang di dalam AD / ART maupun yang telah menjadi keputusan pengurus Koperasi
31
( …………………………..………………... )
32
33
34
Diisi oleh Skretariat Koperasi perbendaharaan
35
36
KELENGKAPAN DOKUMEN DAN ATAU PERSYARATAN SIMPANAN
37
38
SIMPANAN POKOK
:Rp. ………..
39
40
SIMPANAN WAJIB
:Rp. ………..
41
42
SIMPANAN SUKARELA
:Rp. …………
43
44
Terhitung Mulai Bulan
:
……………………………………
*
Di isi oleh Bendahara pemotong gaji direktorat terkait
45
46
47
Tanda Tangan Skretariat Tanda Tangan Bendahara Tanda Tangan Persetujuan Pengurus
48
Koperasi PerbendaharaanPemotong Gaji Direktorat TerkaitKoperasi Perbendaharaan
49
Nama :Nama :
50
Tanggal :Tanggal :
51
Tanda TanganTanda Tangan
52
53
cap/stempel
54
55
56
57
58
59
Badan Hukum Nomor : 1039-c/12-67, Tanggal 10 Desember 1992 ;
Notaris : H. Rakhmat Syamsul Rizal, SH. MH. No. 22, Tanggal 27 Maret 2009 SIUP NO. 3.183/1.824.51; NOMOR TDP 09.05.2.51.00777; NPWP 01.331.806.8-075.000
60
61
62
63
*Silahkan klik file - download - microsoft excel (.xlsx) untuh mengunduh / download
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100