form-identifikasi-kerusakan-bangunan-sekolah-WWW.KHERYSURYAWAN.ID.xlsx

	B	C	D	E	F	G	I	J	K	L	M	N	O	P	Q	R	S	T	U
1
2	FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN
3
4	Nama Sekolah		:	SDN 1 Tegal
5	NPSN		:	20….
6	Nama Bangunan		:	Bangunan Kelas 1 -3
7	NUP (No Urut Perolehan)		:
8	Alamat		:	Jl. Timur Barat
9	Kabupaten/Kota		:	Kabupaten			Provinsi		:	Provinsi
10	Koordinat		:
11	Luas Bangunan		:	100	m2				Jumlah Lantai :			1
12
13	NO	KOMPONEN	SUB KOMPONEN		SATUAN	JUMLAH	KLASIFIKASI KERUSAKAN										TINGKAT KERUSAKAN
14							1		2		3		4		5
15							1		2		3		4		5
16							0,20		0,40		0,60		0,80		1,00
17	(1)	(2)	(3)		(4)	(5)	(6)		(7)		(8)		(9)		(10)		(11)
18	1	PONDASI	Pondasi		estimasi		Tidak ada kerusakan										0%	Hitung Kerusakan Komponen Lain
19	2	STRUKTUR	Kolom		unit	8,00		0,00		0,00		0,00		0,00		0,00	0%	0%	Hitung Kerusakan Komponen Lain
20			Balok		unit	8,00		0,00		0,00		0,00		0,00		0,00	0%
21			Pelat		unit	4,00		0,00		0,00		0,00		0,00		0,00	0%
22	3	ATAP			%			0,00		0,00		0,00		0,00		0,00	0,00%		Hitung Kerusakan Komponen Lain
23	4	PLAFOND			%			0,00		0,00		0,00		0,00		0,00	0,00%
24	5	DINDING	Batu bata/Partisi		%			0,00		0,00		0,00		0,00		0,00	0,00%	0%	Hitung Kerusakan Komponen Lain
25			Kaca		unit	4		0,00		0,00		0,00		0,00		0,00	0,00%
26			Pintu		unit	2		0,00		0,00		0,00		0,00		0,00	0,00%
27			Kusen		unit	6		0,00		0,00		0,00		0,00		0,00	0,00%
28	6	LANTAI	Penutup Lantai		%			0,00		0,00		0,00		0,00		0,00	0,00%
29	7	UTILITAS	Instalasi Listrik		estimasi		Tidak ada kerusakan										0,00%
30			Instalasi Air		estimasi		tidak ada kerusakan										0,00%
31			Drainase Limbah		m1	1		0,00		0,00		0,00		0,00		0,00	0,00%
32	8	FINISHING	Finishing Langit-langit		%			0,00		0,00		0,00		0,00		0,00	0,00%
33			Finishing Dinding		%			0,00		0,00		0,00		0,00		0,00	0,00%
34			Finishing Kusen/Pintu		unit	6		0,00		0,00		0,00		0,00		0,00	0,00%
35																	0,0%	Tidak Ada Kerusakan
37
38
39
40	SKETSA DENAH BANGUNAN						Catatan
41
42
43																	TIM SURVEI :
44																	Petugas Survey
45
46
47																	(.................................................)
48																	MENYETUJUI
49																	Dinas Kebudayaan Pendidikan Kab/Kota/Provinsi
50
51
52																	(.................................................)
53																	MENGETAHUI
54																	Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*
55
56
57																	(.................................................)
58	Note :
59	*	: Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101