ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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ふりがな出身中学校
卒業年度		仙台市立　　　　中学校　　　年度卒業
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氏　名
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（性別）
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（男・女）学級担任氏名印【職名：　　　　　】　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印
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（生年月日）平成　　　　年　　　　月　　　　日生校長氏名印　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
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「仙台中高連携サポートシート」を用いて進学先である　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　へ引継ぎをすることに同意します。
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令和　　　　年　　　　　月　　　　　日
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保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　（続柄　　　　）
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１　生徒は，自分の障害を理解・受容しているか
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（　　　）本人は，障害を理解し，受容している。
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（　　　）本人は，障害を理解しているが，受容していない。
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（　　　）本人は，障害を理解していない，もしくは，受容していない。
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２　生徒は，サポートシートを用いた引継ぎについて知っているか
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（　　　）高等学校へ提供することを，本人に説明し，了解を得ている。
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（　　　）高等学校へ提供することを，本人に説明したが，了解を得られなかった。
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（　　　）高等学校へ提供することは，本人に説明していない。
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３　入学当初に，特に知っておいて欲しいこと（主な課題）
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４　具体的な様子や状況，対応や配慮（働きかけ，対処方法，補助具等）
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（１）学習
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Ａ　様子や状況（特徴）
Ｂ　対応や配慮（環境・有効な支援や対応）
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（表）
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（２）行動
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（集中の様子，衝動性）
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Ａ　様子や状況（特徴）Ｂ　対応や配慮（環境・有効な支援や対応）
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（社会性・対人関係）
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Ａ　様子や状況（特徴）Ｂ　対応や配慮（環境・有効な支援や対応）
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（３）身体
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Ａ　様子や状況（特徴）Ｂ　対応や配慮（環境・有効な支援や対応）
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５　その他，引継ぎたい項目
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（裏）
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