ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAH
1
ফরম-৪৬
2
[ধারা ১৫৫(১) এবং বিধি ১৩৭ (১) দ্রষ্টব্য]
3
মৃত্যু ব্যতীত অন্যান্য ক্ষেত্রে শ্রম আদালতে ক্ষতিপূরনের অর্থ জমা প্রদান
4
5
অর্থ জমা প্রদানকারী কারখানা / প্রতিষ্ঠানের নামঃ
6
কারখানা / প্রতিষ্ঠানের নামঃ
7
8
১।তারিখে সংঘটিত দুর্ঘটনার ফলশ্রুতিতে শ্রমিকের মৃত্যু (মৃত শ্রমিকের বিবরন নিচে প্রদত্ত) জনিত কারনে ক্ষতিপূরন বাবদ
9
টাকা
জমা করিবার জন্য এতদ্বারা
শ্রম আদালত সমীপে উপস্থাপন করা হইতেছে:
10
11
শ্রমিকের নামঃ
12
শ্রমিকের বয়সঃ
পদবীঃ
টোকেন নংঃ
13
বর্তমান ঠিকানাঃ
14
15
স্থায়ী ঠিকানাঃ
গ্রাম:
ডাকঘর:
16
থানা:
উপজেলা:
17
জেলা:
18
19
দুর্ঘটনার তারিখঃ
20
দুর্ঘটনার ফলে শ্রমিকের দৈহিক অস্থায়ী ক্ষতির বিবরনঃ
21
22
23
শ্রমিকের মাসিক মজুরিঃ
24
২।
উক্ত টাকা জমা প্রদানের তারিখের পূর্বে আহত শ্রমিক নিম্মবর্নিত পরিমান অর্থ গ্রহন করিয়াছেন:
25
তারিখে টা:
তারিখে টা:
26
তারিখে টা:
তারিখে টা:
27
তারিখে টা:
তারিখে টা:
28
29
মোটঃটাকা
30
31
তারিখ:
32
33
মালিক বা প্রাধিকারপ্রাপ্ত কর্মকর্তার স্বাক্ষর
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100