ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
SPM (STANDAR PELAYANAN MINIMAL) TAHUN 2022
2
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SUKOHARJO
3
4
1. PELAYANAN MEDIS
5
NONAMA INDIKATORSATUANSPMRERATASTANDARKETTINGKAT KETERCAPAIANKENDALARTL
6
TW 1TW 2TW 3TW 4
7
AINSTALASI GAWAT DARURAT ( IGD )80,17
8
1Kemampuan menangani life saving anak dan dewasaPersen97999389,3394,58100%Belum Tercapai94,58Pasien datang ke IGD dengan kondisi yang sudah memburuk/kondisi jelekBerkoordinasi dengan bagian diklat untuk mengusulkan pelatihan petugas guna peningkatan kompetensi bagi petugas IGD
9
2Jam buka Pelayanan Gawat Darurat Jam24 jam24 jam24 jam 25 jam 24 jam24 jam Tercapai100
10
3Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/PPGD (yang masih berlaku) Persen4647474746,75100%Belum Tercapai46,75Semua petugas IGD sudah pelatihan tapi ada beberapa sertifikat pelatihan sudah kadaluarsa. Koordinasi dengan bagian diklat untuk pengusulan pelatihan SDM yang belum mengikuti pelatihan dan SDM dengan sertifikat yang sudah kadaluwarsa
11
4Ketersediaan tim penanggulangan bencana Tim1 tim1 tim1 tim1 tim1 tim1 tim Tercapai100
12
5Waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat Darurat Menit≤ 5 menit ≤ 5 menit 1,6 menit1 menit≤ 5 menit ≤ 5 menit Tercapai100
13
6Kepuasan Pelanggan Persen9697969696,25≥ 70%Tercapai100
14
7Kematian pasien ≤ 24 jam Permil6,455,833,573,64,86≤ 2 perseribu Belum Tercapai0Kondisi pasien yang sudah memburuk ketika sampai di IGDPengiriman sdm guna mengikuti pelatihan secara kontinyu, meningkatkan kelancaran komunikasi konsulen dokter spesialis.
15
8Tidak adanya pasien yang diharuskan membayar uang mukaPersen100100100100100100%Tercapai100
16
BINSTALASI CARE UNIT ( ICU )77,41
17
1Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama <72 jam Persen000,440,870,33≤3%Tercapai100
18
2Pemberi pelayanan unit intensif bersertifikat ICU/ICCUPersen45506460,3154,8100%Belum Tercapai54,83Masih ada petugas yang belum bersertifikat ICU ICCU Koordinasi dengan bagian diklat untuk pengusulan pelatihan SDM yang belum mengikuti pelatihan dan SDM dengan sertifikat yang sudah kadaluwarsa
19
CINSTALASI HEMODIALISA100
20
1Jumlah pasien yang dapat terlayani sesuai adekuasi dialysisPersen73,5373,5373,5342,9565,9≥60%Tercapai100
21
2Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan hemodialisa yang direncanakan Persen00,240,732,010,7≤ 50%Tercapai100
22
3Kepuasan pelanggan Persen95959799,8996,7≥80%Tercapai100
23
DINSTALASI BEDAH SENTRAL100
24
1Waktu tunggu operasi elektif Hari11111≤ 2 hari Tercapai100
25
2Kejadian kematian di meja operasi Persen00000≤ 1%Tercapai100
26
3Tidak adanya kejadian operasi salah sisiPersen100100100100100100%Tercapai100
27
4Tidak adanya kejadian operasi salah orang Persen100100100100100100%Tercapai100
28
5Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi Persen100100100100100100%Tercapai100
29
6Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien setelah operasi Persen100100100100100100%Tercapai100
30
7Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi, dan salah penempatan endotracheal tube Persen00000≤ 6%Tercapai100
31
EINSTALASI REHABILITASI MEDIS100
32
1Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi medik yang direncanakan Persen34,3623,1328,5723,3627,36≤50%Tercapai100
33
2Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik Persen100100100100100100%Tercapai100
34
3Kepuasan pelanggan Persen94,5595,8497,0197,9396,33≥80%Tercapai100
35
FINSTALASI REKAM MEDIS22,99
36
1Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan Persen9,7112,793,143,27,21100%Belum Tercapai7,21PPA yang mengisi dokumen rekam medik tidak tepat waktuMelakukan sosialisasi ulang kepada PPA untuk mengisi dan melengkapi rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan.
37
2Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas Persen84,3385,0085,678484,75100%Belum Tercapai84,75Ada beberapa data jam, tanggal dan tanda tangan yang belum di isi Melakukan sosialisasi ulang kepada PPA untuk mengisi dan melengkapi informed concent.
38
3Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan Menit9,969,4313,531411,73≤10 menit Belum Tercapai0Masih ada beberapa dokumen rekam medik yang masih belum lengkap Melakukan sosialisasi ulang kepada PPA untuk mengisi dan melengkapi dokumen rekam medik
39
4Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inapMenit16,2815,5314,481415,07≤15 menit Belum Tercapai0Masih ada beberapa dokumen rekam medik yang masih belum lengkap Melakukan sosialisasi ulang kepada PPA untuk mengisi dan melengkapi dokumen rekam medik
40
RATA-RATA CAPAIAN KINERJA PELAYANAN MEDIS80,10
41
PREDIKATTinggi
42
43
2. PELAYANAN PENUNJANG
44
NONAMA INDIKATORSATUANSPMRERATASTANDARKETTINGKAT KETERCAPAIANKENDALARTL
45
TW1TW2TW3TW4
46
AINSTALASI FARMASI99,89
47
1Waktu tunggu
48
a. Obat jadiMenit13,6813,2013,4215,5113,95≤ 30 menitTercapai 100,00
49
b Obat racikanMenit19,6018,6821,4227,121,70≤ 60 menitTercapai 100,00
50
2Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obatPersen100,0010099,9999,9899,99100%Belum Tercapai99,90capaian belum memenuhi target karena beberapa faktor seperti kurangnya ketelitian petugas dan petugas kurang mematuhi prosedurManajemen meningkatkan pengawasan dalam penerapan prosedur saat pemberian obat
Perlunya melaksanakan tindak lanjut sebagai berikut:
a. Briefing kepada petugas farmasi agar selalu teliti saat melakukan skrining saat penyiapan obat, telaah resep, dan telaah obat
b. Apabila menemukan resep yang kurang lengkap/jelas, petugas farmasi melaksanakan konfirmasi ke dokter sesuai SPO yang berlaku
c. Apabila terjadi kesalahan obat, mencatat kejadian tersebut, dan melaporkan kepada Komite Mutu rumah sakit serta membuat rencana tindak lanjut untuk mengurangi timbulnya kesalahan pemberian obat.
51
3Kepuasan PelangganPersen100,0092,6582,9683,8589,87≥ 80%Tercapai 100,00
52
4Penulisan Resep Sesuai FormulariumPersen99,0099,899,8399,6299,56100%Belum Tercapai99,56Hasil capaian ini masih rendah dibandingkan dengan target yang diharapkan. Masih ada penulisan resep di luar formularium, karena:
Dokter menjumpai kasus di mana pasien membutuhkan obat yang belum ada di formularium rumah sakit		Rencana tindak lanjut untuk meningkatkan Penulisan Resep Sesuai Formularium yaitu sebagai berikut:
'- Evaluasi formularium rumah sakit setahun sekali (dengan mengusulkan kebutuhan obat di luar formularium nasional supaya masuk formularium rumah sakit)
'- Evaluasi obat yang sudah masuk formularium terkait manfaat, riwayat pemakaian, harga, kemudahan pengadaan, obat, apakah obat tersebut masuk Formularium Nasional/tidak, apakah ada/tidak laporan efek samping obat/Kejadian Tidak Diharapkan selama pemakaian obat tersebut
'- Menertibkan pelaksanaan telaah pemberian obat non formularium dengan meningkatkan ketelitian petugas
53
BINSTALASI GIZI100,00
54
1Ketepatan waktu pemberian makan pasienPersen99,6597,8799,0299,6799,05>90%Tercapai 100,00
55
2Sisa makan pasienPersen18,3717,0015,2716,6316,82<20%Tercapai 100,00
56
3Ketepatan pemberian diet makan pasienPersen100,00100100100100,00100%Tercapai 100,00
57
CINSTALASI LABORATORIUM100,00
58
1Waktu tunggu hasil pelayanan laboratoriumMenit40,8737,6738,5240,9639,51< 140 menit kimia darah &darah rutinTercapai 100,00
59
2Pelaksana ExpertisiPersen100100100100100,00dokter SpPKTercapai 100,00
60
3Tidak ada kesalahan dalam pemberian hasil pemeriksaan laboratoriumPersen100100100100100,00100%Tercapai 100,00
61
4Kepuasan pelangganPersen99,7181,4979,9683,3886,14≥80%Tercapai 100,00
62
DINSTALASI RADIOLOGI100,00
63
1Waktu tunggu hasil pelayanan thorak fotoMenit53,7457,2955,9758,5956,40≤ 3 jamTercapai 100,00
64
2Kerusakan Film Computed Radiography (CR)Persen0,480,580,771,120,74≤ 2 %Tercapai 100,00
65
3Survey Kepuasan pelangganPersen93,5893,5695,0594,0294,05≥ 80%Tercapai 100,00
66
EINSTALASI SANITASI85,71
67
1baku mutu air limbahPersen12,135,707,55tidak dilakukan pada bulan sept sd nov karena pemeliharaan IPAL; hasil des keluar pada 16 januari 20238,461. BOD < 30 mg/LTercapai 100,00Hasil ini diperoleh karena media filter dalam keadaan jenuh sehingga tidak dapat menguraikan Ammonia NH3-N secara optimalPerlu dilaksanakan proses backwash media filter secara berkala minimal 2 kali dalam sebulan dan penggantian media filter dengan media filter yang baru serta manajemen meningkatkan pemantauan melalui monitoring secara langsung
68
Persen56,9723,5328,8536,452. COD < 80 mg/LTercapai 100,00
69
mg/L6,673,676,505,613. TSS < 30mg/LTercapai 100,00
70
pH7,707,737,457,634. pH 6-9Tercapai 100,00
71
mg/L0,680,320,090,365. NH3 < 0,1mg/LBelum Tercapai0,00
72
mg/L4,760,490,531,926. Phospat< 2mg/LTercapai 100,00
73
°C24,5323,8724,224,207. Suhu 30°CTercapai 100,00
74
FINSTALASI LAUNDRY99,90
75
1Tidak ada kejadian linen yang hilangPersen99,7099,8499,8499,8399,80100%Belum Tercapai99,80Hasil survey tidak adanya kejadian linen yang hilang belum mencapai target baik target RS maupun target perbub. Adapun penyebabnya jarak tempat linen kotor dekat dengan tempat sampah , kurang tertibnya admitrasi ruangan , banyak kejadian linen terbawa pasien sewaktu pulang .Rencana tindak lanjut : Meningkatkan koordinasi antara ruangan dan instalasi laundry agar kehilangan linen dapat dicegah.
Perlunya meningkatkan pemantauan pada saat pasien pulang sehingga tidak terbawa linen oleh pasien
meningkatkan kepatuhan dalam pengisian formulir serah terima linen dan ceklist linen kotor
76
2Ketepatan waktu penyediaan linen untuk rawat inapPersen100100100100100,00100%Tercapai 100,00
77
GIPFM (INSTALASI PEMELIHARAAN FASILITAS MEDIS)95,77
78
1Kecepatan waktu menanggapi kerusakkan alatPersen74,0066,9489,7193,0880,93≥ 70%Tercapai 100,00
79
2Ketepatan waktu pemeliharaan alatPersen85,6487,5287,7588,2887,30100%Belum Tercapai87,30Hasil capaian ini masih rendah dibandingkan dengan target yang diharapkan karena pembagian tugas di instalasi IPFM masih belum efektifIdentifikasi permasalahan kompetensi petugas ATEM dalam menilai kerusakan alat dan menindaklanjutinya, identifikasi pembagian kerja SDM ATEM dan monitoring manajemen terhadap pola kerja di Instalasi Pemeliharaan Fasilitas Medis
80
3Peralatan laboratorium dan alat ukur yang digunakan terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasiPersen100100100100100,00100%Tercapai 100,00
81
RATA-RATA CAPAIAN KINERJA PELAYANAN PENUNJANG97,32
82
PREDIKATSangat Tinggi
83
84
3. PELAYANAN KEPERAWATAN
85
NONAMA INDIKATORSATUANSPMRERATASTANDARKETTINGKAT KETERCAPAIAN
86
TW 1TW 2TW 3TW 4
87
ARAWAT JALAN90,00
88
1Pemberi pelayanan di rawat jalanPersen100100100100100100%Tercapai100
89
2Ketersediaan pelayanan rawat jalanPersen100100100100100100%Tercapai100
90
3Ketersediaan pelayanan rawat jalan di poliklinik jiwaPersen100100100100100100%Tercapai100
91
4Buka pelayanan sesuai ketentuan Persen34,738,7383436,35100%Belum Tercapai36,35Dokter sering datang terlambat sehingga pelayanan tdk bisa buka tepat pada waktunyaPenggalangan komitmen ulang agar dokter datang sebelum jam buka pelayanan
92
5Waktu tunggu di rawat jalan ≤ 60 menitPersen74,3089,1081,255,0074,980%Belum Tercapai93,63Menunggu berkas rekam medis yang tidak segera diantar ke poli karena petugas RM menumpuk dulu sampai beberapa berkas RM terkumpul, Perawat memasukkan jam indikator setelah pelayanan keseluruhan selesai, seharusnya setelah pemeriksaan 1 pasien selesaiPetugas segera mengantar berkas RM ke poli tidak perlu menumpuk dulu. Perawat memasukkan jam indikator setelah selesai pemeriksaan/pelayanan 1 pasien
93
6Pasien rawat jalan TB ditangani dengan strategi DOTS
94
a. Penegakkan diagnosis melalui px mikroskopikPersen100100100100,00100≥ 60%Tercapai100
95
b. Terlaksananya kegiatan pencatatan pelaporan TB di RSPersen100100100100,00100≥ 60%Tercapai100
96
BRAWAT INAP99,32
97
1Pemberi pelayanan di rawat inapPersen100100100100100a. Dokter Spesialis Tercapai100
98
Persen100100100100100b. Perawat minimal D3Tercapai100
99
2Dokter penanggung jawab pasien rawat inap adalah spesialisPersen100100100100100100% Pasien sudah dirawat sesuai dengan spesifikasi penyakit dengan dokter spesialis Tercapai100
100
3Ketersediaan pelayanan rawat inap0