ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
LÉKAŘSKÝ POSUDEK O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI KE VZDĚLÁVÁNÍ
2
vydáván jako příloha přihlášky ke vzdělávání ve střední škole a konzervatoři
3
pro účely posouzení zdravotní způsobilosti ke vzdělávání
4
5
Evidenční číslo:
6
7
(vyplňuje lékař)
8
Příjmení a jméno (jména) uchazeče
9
10
11
Datum narození
12
13
14
Místo trvalého pobytu, resp. místo pobytu
15
16
17
Kód oboru (více různých oborů) vzdělání
Název oboru (více různých oborů) vzdělání
18
19
20
21
22
23
Závěr o zdravotní způsobilosti
24
Posuzovaná osoba je pro vzdělávání ve výše uvedeném oboru (oborech) vzdělání:
25
26
A) ZDRAVOTNĚ ZPŮSOBILÁ*
27
28
B) ZDRAVOTNĚ NEZPŮSOBILÁ*
29
30
Jméno, popřípadě jména, a příjmení poskytovatele v případě fyzické osoby, obchodní firma nebo název poskytovatele v případě právnické osoby, adresa místa poskytování zdravotních služeb, identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno
31
32
33
34
35
36
37
38
39
Datum vydání posudku
40
41
42
Jméno a příjmení posuzujícího lékařeRazítko a podpis posuzujícího lékaře
43
44
45
46
Převzal dnePodpis posuzované osoby
(zákonného zástupce)
47
48
Poučení:
49
Proti tomuto posudku je možno podat podle ustanovení § 46 odst. 1 zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů, návrh na jeho přezkoumání do 10 pracovních dnů ode dne jeho prokazatelného předání. Návrh se podává písemně výše uvedenému lékaři a nemá odkladný účinek. Práva na přezkoumání posudku se lze vzdát, o čemž bude učiněn písemný záznam stvrzený podpisem posuzované osoby.
50
52
Tento posudek lze uplatnit pro účel, pro který byl vydán, do 1 roku ode dne jeho vydání.
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101