ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
3
4
5
FORMULIR PENGAJUAN LAYANAN PER SERVICE
6
PT PELINDO MULTI TERMINAL BRANCH TANJUNG WANGI
7
8
Nama Pemohon:
9
Nama Perusahaan:
10
Tanggal Permohonan:
11
12
Jenis Layanan (Centang Salah Satu)
13
☐Paket Pelra
14
Nama Kapal: ….
15
Tanggal Kegiatan: ….
16
Jenis Kegiatan: ….
17
Jumlah Muatan : ….
18
19
☐Jasa Alat
20
Nama Kapal: ….
21
Tanggal Kegiatan: ….
22
Jenis Alat: ….
23
Keperluan: ….
24
25
☐ Jasa Bunker
26
Nama Kapal: ….
27
Tanggal Kegiatan: ….
28
Jumlah Bunker BBM
:..... KL
29
30
☐ Jasa PMK
31
Nama Kapal: ….
32
Tanggal Kegiatan: ….
33
Lokasi Kegiatan
: Dermaga Umum / Dermaga APBN (Coret Salah Satu)
34
35
MenyetujuiBanyuwangi, …................
36
Pemohon
37
38
39
UMAR HALIL
40
Deputy Manager Tanjung Wangi(…................................)
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100