ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
CEKLIST USUL PENGAKTIFAN KEMBALI (TANPA PERPANJANGAN) KARENA MELEBIHI MASA STUDI YANG DITENTUKAN DAN SUDAH LULUS (LUAR NEGERI) (NON PNS)
2
3
NAMA :
4
NIK :
5
UNIT KERJA/ FAKULTAS :
6
PROGRAM YG DITEMPUH :
7
PT TEMPAT STUDI :
8
PRODI/BIDANG TUJUAN :
9
GOLONGAN RUANG :
10
JABATAN FUNGSIONAL :
11
TMT MULAI TB :
12
TMT SELESAI TB :
13
NOMOR SK PEMBEBASAN :
14
TMT SK PEMBEBASAN :
15
TGL SK PEMBEBASAN :
16
NOMOR IJAZAH / SKL :
17
TGL IJAZAH / SKL :
18
NOMOR BAP :
19
NOMOR PENYETARAAN IJAZAH :
20
TGL PENYETARAAN IJAZAH :
21
TGL BAP :
22
PEJABAT PENGUSUL :
23
NOMOR USUL FAKULTAS :
24
TGL USUL :
25
TGL DISPOSISI :
26
TMT SPMT :
27
28
NoNama DokumenCeklistKeterangan
29
1Surat usul dari Fakultas
30
2Surat keterangan melaksanakan tugas dan mata kuliah yang dibina (SPMT)
31
3Foto-copy sah SK Tugas belajar
32
4Foto-copy sah SK Pembebasan sementara dari tugas jabatan fungsional dosen
33
5Foto-copy sah SK Perpanjangan Tugas belajar
34
6Surat keterangan kelulusan / Ijazah
35
7Penyetaraan ijazah dari Kemenristekdikti
36
8Foto-copy sah SK. pengangkatan sebagai Pendidik Non PNS UNS
37
9Foto-copy sah SK. Pangkat terakhir
38
10Foto-copy sah SK. Jabatan & PAK
39
11SKP ASLI tahun terakhir
40
12BAP keterlambatan menyelesaiakan studi tepat waktu
41
13Surat Pernyataan bermaterai perihal kesediaan mengembalikan bantuan studi lanjut (mencantumkan besar biaya yang telah diterima dan kesediaan mengansur berapa kali)
42
43
KETERANGAN / LAIN-LAIN :
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100