ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
DAFTAR SIMAK MANDIRI (SELF ASSESSMENT)
2
BAGI PEMOHON PBG RUMAH TINGGAL MENGGUNAKAN DESAIN PROTOTIP ATAU KETENTUAN POKOK TAHAN GEMPA
3
SEBELUM MENGAJUKAN PERMOHONAN PBG DALAM SIMBG
4
NORINCIANPENILAIAN DIRI
(SELF ASSESSMENT)		RUJUKANKETERANGANDIISI OLEH TPT
5
6
7
AUMUM
8
1Data Umum Bangunan□ Diterima
□ Ditolak
□ Diperbaiki:
…........................
9
- Luas Lahan= ….... m2Sesuai dokumen kepemilikan tanah
10
- Luas Total Bangunan= ….... m2Sesuai hasil rancangan
11
- Jumlah Lapis= ….... LantaiSesuai hasil rancangan
12
- Luas Dasar Bangunan= ….... m2Sesuai hasil rancangan
13
- Luas Daerah Hijau= ….... m2Sesuai hasil rancangan
14
2Dimungkinkan Menggunakan Desain Prototip atau Membuat Desain Mengikuti Ketentuan Pokok Tahan Gempa:
- Luas max 72m2 untuk 1 Lantai
- Luas max 90m2 untuk 2 Lantai		□ Menggunakan Penyedia Jasa Perencana□ Tidak Menggunakan Penyedia Jasa Perencana- Dalam hal dimungkinkan tanpa penyedia jasa perencanaan teknis, maka perlu dipastikan saat mendaftar di SIMBG pada bagian 'Perancang Dokumen Teknis' memilih pilihan:
1. 'Menggunakan Desain Prototip pada SIMBG',
2. 'Mengembangkan Desain Prototip pada SIMBG', atau
3. 'Desain Berdasarkan Ketentuan Pokok Tahan Gempa'

- Dalam hal rumah tinggal dimungkinkan dibangun tanpa penyedia jasa pelaksana dan pengawasan konstruksi, maka saat mendaftar di SIMBG pada bagian 'Form Pernyataan' pilihan 'Pernyataan menggunakan Pelaksana Konstruksi' dan 'Pernyataan menggunakan Pengawas/ Manajemen Konstruksi bersertifikat' dapat tidak dicentang		□ Diterima
□ Ditolak
□ Diperbaiki:
…........................
15
BDOKUMEN
16
1Apakah rumah tinggal terkena ketentuan persetujuan lingkungan hidup?□ Ya:
 □ Ada
 □ Tidak Ada		□ Tidak
Mengacu ke peraturan perundang-undangan Bidang Lingkungan HidupRumah Tinggal diperuntukan untuk kegiatan hunian□ Diterima
□ Ditolak
□ Diperbaiki:
…........................
17
2Gambar Batas Lahan (Situasi)□ Ada□ Tidak AdaSesuai Bukti Kepemilikan Lahan□ Diterima
□ Ditolak
□ Diperbaiki:
…........................
18
3Hasil Penyelidikan Tanah (Soil Test)□ Ada□ Tidak AdaDisediakan untuk Rumah Tinggal >2 Lantai (3 ke atas)- Utk rumah tinggal 1-2 lantai, bila kondisi kekuatan tanah di lokasi meragukan (tanah urug, bekas sawah, rawa, gambut, lereng, atau rentan bencana), harus dilengkapi Soil Test

- Lokasi lahan harus berada pada zonasi untuk Perumahan (Kuning)		□ Diterima
□ Ditolak
□ Diperbaiki:
…........................
19
6Gambar Perencanaan□ Ada:
 □ Lengkap
 □ Tidak Lengkap		□ Tidak Ada- Dalam hal Menggunakan Desain Prototip, maka dokumen perencanaan yang disiapkan berupa Desain Prototip dari SIMBG

- Dalam hal Mengembangkan Desain Prototip , maka dokumen perencanaan yang disiapkan berupa Desain Prototip dari SIMBG yang dikembangkan/disesuaikan untuk dikonsultasikan pada TPT

- Dalam hal Membuat Desain Mengacu pada Ketentuan Pokok Tahan Gempa, maka dokumen perencanaan yang disiapkan berupa Denah berdasarkan ketentuan pokok tahan gempa, perletakan titik lampu dan stop kontak, serta ketentuan pokok tahan gempa (cara membangun) sebagai RKS (rencana kerja dan syarat) pelaksanaan 		□ Diterima
□ Ditolak
□ Diperbaiki:
…........................
20
7Ketentuan Pokok Tahan Gempa (dilampirkan dalam dokumen perencanaan)□ Ada:
 □ Lengkap
 □ Tidak Lengkap		□ Tidak Ada- Lampiran Hal 988 – PP 16/2021
- SNI 1726:2019		- Dokumen ini diwajibkan untuk dilampirkan dalam Dokumen Perencanaan untuk melengkapi RKS (Rencana Kerja dan Syarat), agar saat pelaksanaan konstruksi dapat diikuti (demi kekuatan rumah tinggal terhadap gempa)

- Dalam konsultasi, sebaiknya Ketentuan Pokok Tahan Gempa dapat dijelaskan oleh TPT, mengapa penting diterapkan dan apa dampaknya bila tidak diterapkan		□ Diterima
□ Ditolak
□ Diperbaiki:
…........................
21
CSUBSTANSI STANDAR TEKNIS
22
1Peruntukan□ Sesuai□ Tidak Sesuai peruntukan dalam Keterangan Rencana Kabupaten/Kota (KRK) yang mengacu pada Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang (KKPR)Lokasi lahan rumah tinggal harus berada pada zonasi untuk Perumahan (Kuning) pada Rencana Tata Ruang□ Diterima
□ Ditolak
□ Diperbaiki:
…........................
23
2Intensitas□ Diterima
□ Ditolak
□ Diperbaiki:
…........................
24
- KDB□ Sesuai□ Tidak Sesuai peruntukan dalam Keterangan Rencana Kabupaten/Kota (KRK) yang mengacu pada Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang (KKPR)
25
- KLB□ Sesuai□ Tidak
26
- KTH□ Sesuai□ Tidak
27
- KDH□ Sesuai□ Tidak
28
3Jarak Bebas□ Diterima
□ Ditolak
□ Diperbaiki:
…........................
29
- GSB□ Sesuai□ Tidak Sesuai peruntukan dalam Keterangan Rencana Kabupaten/Kota (KRK) yang mengacu pada Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang (KKPR)
30
- Jarak Bebas Samping□ Sesuai□ Tidak Bila dalam KRK atau PZ ditentukan:

- tipe Tunggal, maka harus ada jarak bebas samping kiri-kanan min 4m di 1 lantai dan bertambah 0,5m setiap tambah 1 lantai

- tipe Kopel, maka harus ada jarak bebas samping salah satu (kiri atau kanan) min 4m di 1 lantai dan bertambah 0,5m setiap tambah 1 lantai

- tipe deret, maka jarak bebas samping 0m
31
- Jarak Bebas Belakang□ Sesuai□ Tidak Sesuai peruntukan dalam Keterangan Rencana Kabupaten/Kota (KRK) yang mengacu pada Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang (KKPR)
32
4Ketentuan Arsitektur□ Diterima
□ Ditolak
□ Diperbaiki:
…........................
33
- Kapasitas□ Sesuai□ Tidak Min 9m2 per jiwaPerlu dikonfirmasi jumlah penghuni rumah
34
- Tinggi Ruang□ Sesuai□ Tidak Tinggi plafon min 2,7m
35
- Tinggi Lantai Dasar□ Sesuai□ Tidak Tinggi lantai dasar min 10cm dari muka halaman
36
- Ventilasi Alami□ Sesuai□ Tidak Bukaan ventilasi min 5% dari luas masing-masing ruangSetiap ruang memiliki ventilasi ke ruang luar, agar terjadi pertukaran udara (aspek kesehatan)
37
- Pencahayaan Alami□ Sesuai□ Tidak Bukaan pencahayaan min 10% dari luas masing-masing ruang
38
- Pencahayaan Buatan□ Sesuai□ Tidak Pencahayaan buatan untuk malam hari, kebutuhan 60-120 lux (min 1 titik lampu untuk 9m2)
39
5Struktur□ Diterima
□ Ditolak
□ Diperbaiki:
…........................
40
- Desain Pondasi□ Sesuai□ Tidak Mengacu ke rancangan purwarupa (desain prototip)
41
- Desain Sloof□ Sesuai□ Tidak
42
- Desain Balok□ Sesuai□ Tidak
43
- Desain Kolom□ Sesuai□ Tidak
44
- Detail sambungan□ Sesuai□ Tidak - Tekukan besi Sengkang 135°Mengikuti ketentuan pokok tahan gempa (Lampiran PP 16/2021 Halaman 1015)
45
□ Sesuai□ Tidak - Sambungan sloof ke pondasi
46
□ Sesuai□ Tidak - Sambungan kolom ke sloof
47
□ Sesuai□ Tidak - Sambungan kolom ke balok
48
□ Sesuai□ Tidak - Kuncian kuda-kuda ke ring balok
49
6MEP□ Diterima
□ Ditolak
□ Diperbaiki:
…........................
50
- Listrik□ Sesuai□ Tidak - Penempatan Titik Lampu (Pencahayaan buatan untuk malam hari)kebutuhan 60-120 lux (min 1 titik lampu untuk 9m2)
51
□ Sesuai□ Tidak - Penempatan Stop Kontak sesuai kebutuhan peralatan listrik yang akan digunakan
52
7Material□ Sesuai□ Tidak Dipastikan tidak menggunakan material berbahaya untuk kesehatan, misalnya asbestos (penutup atap / partisi), timbal (pada pipa air bersih), dan lain-lainApabila dimungkinkan, dapat dipertimbangkan penggunaan material yang tidak menimbulkan panas dan silau□ Diterima
□ Ditolak
□ Diperbaiki:
…........................
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100